体验式教学在麻醉护理临床实践培训中的应用

谭运文 方郁岚,2 张辉 郭琳 苏丹 何绮月 刘朦朦

(1.南京医科大学附属明基医院麻醉科，江苏 南京 210019；2.清华大学医院管理研究院,北京 100084)

随着麻醉护理队伍的迅速发展壮大，相较于麻醉护理发展较为成熟的国家和地区，国内目前缺乏完善的人才培养、考核和认证体系，麻醉护理发展仍处于探索阶段[1-2]。麻醉护理专业的应急情况多、工作面广等特殊性决定了麻醉护理应走专科化培训的道路[3]，南京护理学会为加强麻醉专科护理人才培养和队伍能力建设，贯彻落实《南京市“十三五”护理事业发展规划(2016-2020)》精神，结合南京市麻醉护理发展的实际情况，经南京市卫计委批准，授予南京明基医院为南京市级麻醉护理专科护理培训及实习基地。麻醉专科护理培训教学尚无成功经验借鉴[3]，南京明基医院作为首批国际麻醉护理联盟(International federation of nurse anesthetists,IFNA)教育认证的基地，教育模式以护理核心能力[4]。(Canadian medical education direction system framework，CanMEDS)6个能力[5-6]：即专业能力、学术能力、沟通能力、合作能力、管理能力和健康代言能力在教学高度发展的架构上为主。结合现阶段麻醉护理的临床发展以及对于临床实践能力的特殊要求，借鉴国内其他专科护理教育培训方式，构建以体验式教学为主的多模式临床实践教学，现将南京市第一届麻醉专科护理培训的临床实践教学报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 通过笔试与面试，依名次选取来自南京市17所医院的22名学员。学员平均年龄(31.95±5.16)岁；平均从事麻醉护理工作年限(6.14±5.84)年；其中副主任护师1名，主管护师10名，护师11名；本科21名，专科1名；来自三级医院20名，二级医院2名。根据培训前的调查问卷发现，学员目前所从事的麻醉专科护理相关工作主要集中在麻醉资材管理(51.77%)和麻醉复苏室(Post anesthesia care unit，PACU)的麻醉照护(25.66%)、手术室内麻醉护理(12.38%)、手术外麻醉护理(6.64%)、麻醉门诊(3.55%)。

1.2方法

1.2.1师资队伍 我院成立麻醉专科护理培训基地指导委员会，由麻醉科主导，护理部及教务处协同管理、监督和指导，建立严格的师资准入和审核机制[7]。通过审核和筛选，最终参与带教的麻醉医疗教师6名，其中，男性3名， 女性3名；年龄年龄38～57岁，平均年龄(44.83±6.79)岁；主任医师2名，副主任医师4名；博士1名，硕士5名。麻醉护理教师8名，均为女性；年龄29～52岁，平均年龄(36.28±7.49)岁；主任护师1名，副主任护师2名，主管护师5名；博士1名，硕士1名，本科6名。

1.2.2课程设置 通过培训前对学员的问卷调查，基地指导委员会以及带教老师的讨论后制定出课程大纲，课程共176学时，包含理论80学时，实践80学时，理论实践课程设置比例为1∶1[8]，临床实习16学时。详细课程设置，见表1[8]。

表1 麻醉专科护士专业课程内容及学时安排

续表1 麻醉专科护士专业课程内容及学时安排

1.2.3教学方法的构建 因受培训时长的限制(基地培训时间4周，其中实践培训2周，理论课程2周)以及各家医院麻醉护理单元建设条件不一、人力配置不一、麻醉护士工作范畴不定等因素影响[4]，如何在最短的时间内给予学员最佳同质化的麻醉护理培训，这是基地面临的挑战。通过文献检索、专家咨询和调查我国麻醉护理发展及培训现状，借鉴国内其他专科护理教育培训方式[9]，并依据南京护理学会专科护理培训要求，将以体验式教学为主的多模式实践教学应用在临床实践拓展。体验式教学是指根据学生的认知特点和规律，通过创造实际的或重复经历的情境和机会，呈现或再现、还原教学内容，使学生在亲历的过程中理解并建构知识、发展能力、产生情感、生成意义的教学观和教学形式[10-11]。体验式教学是以学员为主设计教学内容，不但要求学生掌握基础知识的能力，而且还可以在教学中充分展现学生的基本特征和价值[12]。将此教学方法应用于麻醉专科护理的临床实践培训，以期达到预设目标。

1.2.4体验式教学在麻醉专科护理临床实践培训中的应用 据研究[13-14]显示，体验式教学在护理教学培训中是有效及有价值的。根据麻醉护理临床实践的特殊性，在基地实践课程的设置上由浅到深，由实到虚，再由虚回归到实，理论引导、结合并应用于实践，将体验式教学贯穿于整个临床实践教学中。

1.2.4.1麻醉护理角色体验 为了让学员在培训过程中了解麻醉护理工作的岗位职责、工作范畴、工作流程等，综合前期的问卷调查，按照学员的意愿，将其划分为资材管理、PACU、麻醉中监测、内镜恢复室4个临床区域，进行为期5 d，共40学时的临床实践。每个区域的学员自行成组，每个临床区域实践1 d，结束后每组进行轮换，现场深入体验各临床区域麻醉护理相关工作流程。其中资材管理工作繁复，通过基地教授的不同管理工具手法，让学员以主管的身份来整体把握资材的管理，量入为出、开源节流，使其明确工作内涵，优化工作流程，比如提高精麻药品发放的准确率、急救药品的合格率，简化查核资材药品的有效期流程等。围术期麻醉照护贯穿整个麻醉护理工作，包括手术室麻醉中监测、PACU照护以及日间手术间(以内镜恢复室为实践点)管理，在围术期麻醉护理的照顾下保障患者生命体征平稳，提供舒适化麻醉，进行麻醉相关健康宣教；通过精准的麻醉监测，及时发现或预测围术期并发症并告知麻醉医生并配合处理，以减少相关并发症的发生，严格执行住院及门诊患者出入PACU的标准。通过这些问题学员深入体验麻醉护理，参与麻醉护理日常工作。学员在实践过程中提出问题，由实践老师现场进行解答。每天实践结束，学员进行每人5 min的学习交流，阐述及分享当天心得体会，实践带教老师根据当天的带教情况进行汇报及反馈。学员4个临床区域实践结束后，提出其需要加强的部分，于第5天再行临床单项实践。

1.2.4.2案例分析讨论 通过搜集整理本院已发生且已处理的真实案例，将其按照日常工作、临床操作、应急预案、异常事件进行分类，于实践课堂通过体验式教学再次分析讨论，共32学时，见表2。基地带教组根据教学内容制订教学大纲和教学计划，编写教学剧本。实践课堂中：(1)带教老师将案例抛出，学员进行相互讨论，分配角色。各组选1名学员为领导者(Leader)负责掌握整体讨论的方向、时间分配及进程。(2)讨论过程中，带教老师适时激发学员思维并纠正学员思路。(3)通过角色扮演，引导学员于各案例的情境中体验麻醉护理的实施与病患的需求。(4)体验结束后由Leader统计各组学员问题，并根据问题进行总结讨论。带教老师做最终指导发言，使学员获得正确的反馈。(5)带教老师于整个教学中持续引导学员思考、解决问题，完成教学计划。通过真实体验，增强对麻醉护理知识的认知。(6)课程结束时，对学员进行课后测试，了解学员本次课程掌握情况。

表2 案例名称及教学方法

1.2.4.3拓展训练 根据前期理论与实践的学习，结合各学员单位的临床实际现况，以小组讨论方式，制定拓展训练内容，共8学时。拓展训练首先由带教老师介绍思维导图的背景、特色和目的，教授思维导图绘制流程和方法。要求学员采用Mindjet MindManager Pro 6思维导图软件，从国家政策、目前现状和质量管理3个方面，将资材管理、麻醉后恢复室、麻醉中监测、内镜恢复室4个区域的麻醉护理工作职责，逐级细化延伸列出每支细项，绘制树状结构图形。小组学员通过小组讨论，脑力激荡的形式，利用鱼骨图、流程图、因果图等工具，逐步实施呈现，制作符合各学员单位的工作流程图。并由带教老师点评进而提出意见并制订改善意见。通过拓展训练，既检验了体验式教学的实践效果，又可以让学员以主人翁的意识对麻醉护理发展提出建议和意见。

1.3评价指标

1.3.1基地学员实践课程考核 实践课程的考核形式为随堂考核。操作考核包含高级心脏生命支持(Advanced cardiac life support，ACLS)、有创动脉监测和麻醉前准备3项，由基地教师根据操作评价表评分，取其平均分为最终成绩；实践考核包含库房管理、体温保护和压疮管理3项，在实景演练过程中由基地教师参考本院的标准作业流程和稽核表进行现场打分及评价，取其平均分为最终成绩。其中，库房管理考核要求学员应用流程图结合各自医院现况设计资材管理岗位日常工作流程，并演示其流程，于现场打分评价。有创动脉监测及麻醉前准备隶属于麻醉中监测，参考本院标准作业流程及操作考核表统一考核。体温保护、压疮管理在病房护理基础上进行延长及延展，围术期不间断监测及观察，贯穿于麻醉中监测及PACU照护，在体验式过程中，观察学员是否实际做到体温监测工具的使用、压疮评估及预防、及时监测数据并记录，将结果记录作为考核成绩。ACLS在BLS(基础生命支持)基础上进行加强训练，贯穿于围术期麻醉各阶段各岗位，以问题为导向进行现场操作考核，熟悉ACLS抢救流程及药物使用，配合麻醉医生，以期达到提高手术室内外复杂抢救的成功率。满分100分。

1.3.2学员满意度评价及自我评量反馈 根据服务品质概念模式[10]，编制学员课程满意度评价量表及自我评量表(由6位专家函询，信度>0.98,效度>0.83)。课程满意度评价包括“实践安排内容明确易懂”“实践教材内容可以灵活运用”“课程具有实用性，有助于解决临床问题”“课程能提升专业能力”“课程时数安排适中”5个条目；自我评量表包含“您认为上完此课程对您的麻醉工作之沟通和协作能力有实质帮助”“本次课程内容，有助于您对麻醉护理的学习和理解”“本次课程有助于提升自己的麻醉工作能力”“本次课程有助于您对未来麻醉护理工作中运用所学的新知识更具信心”“课程后您对于PACU照护有了更深的了解”“课程后您对于术中麻醉照护有了更深的了解”“课程后您对于内镜麻醉照护有了更深的了解”“课程后您对于资材管理有了更深的了解”8个条目。2个调查表均采用Likert 5级计分法，“非常不满意”至“非常满意”依次赋值1～5分，并在空白栏中填写对培训的评价及建议。满意度=满意度均值/满意度满分(5分)×100%。

1.3.3临床主管对学员临床能力的满意度调查 基地自制表格对44名医疗主管和22名护理主管进行问卷调查，通过以下问题了解其科室的麻醉护士在完成专科护理基地课程后“对麻醉工作的沟通和协作能力比起之前有进步”“有助于其对麻醉学习的理解”“有提升麻醉工作配合能力”“对于麻醉工作更有信心”“对PACU照护了解更全面，照护水平也大幅度提升”“对术中麻醉知识了解更全面，照护水平也大幅度提升”“对内镜麻醉照护了解更全面，照护水平也大幅度提升”“对资材管理了解更全面，管理水平也大幅度提升”。主管评价“1颗星”代表“完全不同意”；“2颗星”代表“有一点同意”；“3颗星”代表“比较同意”；“4颗星”代表“很同意”；“5颗星”代表“完全同意”进行评分，满意度=满意度均值/满意度满分(5分)×100%。

1.3.4临床主管对学员临床能力的期望差异分析 通过学员自我评量表相关条目对上述主管进行问卷调查，了解主管对学员参与专科培训的期望值与培训后临床工作的提升值，计算学员的进步率，分析其期望差异。每位学员至少有1名护理及医疗主管对学员培训前后能力的提升进行评价，1分代表有提升，0分代表没有提升，总分计为660分。临床工作能力的提升内容包含麻醉护理临床工作(专业能力)、科学思维(学术能力)、独立解决问题(管理能力)、灵活运用理论知识(学术能力)、观察与分析(学术能力)、应急应变(专业能力)、健康教育(健康代言能力)、与人合作(合作能力)、护患交流(沟通能力)、护理科学研究与创新(学术能力)。培训前统计评分记为“主管希望值总分”，培训后统计评分值记为“学员学习后提升”，进步率=(学员学习后提升-主管希望值总分)/主管希望值总分×100%。

2 结果

2.1基地学员实践课程考核成绩 培训后护士的操作考核成绩为(88.64±3.34)分，实践考核成绩为(89.25±5.26)分 。

2.2学员满意度评价及自我评量结果 见表3。

表3 学员满意度评价表及自我评量表(n=22)

2.3临床主管对学员临床能力的满意度调查 见表4。

表4 临床主管对学员临床能力的满意度调查(n=66)

2.4临床主管认同度及期望差异分析结果 66名主管对于学员参加麻醉专科护理培训的“主管希望值总分”为458分，经过观察学员的临床实践后，评价“学员学习后提升”为542分，进步率为18.30%。其中7名学员自我评价与主管评价具有一致性，6名主管评价超过自我评价，9名主管评价低于自我评价，双方的差异值在-0.40%。

3 讨论

由于麻醉专科护理在国内的理论发展尚未完善，但临床对实践的要求又非常高，这对我们在麻醉专科护理的培训过程中提出了挑战。如何将理论与实践的学习相平衡，且可以应用于实践值得思考。护理教学模式直接影响着学员的学习效果及综合护理能力[15]，而体验式教学给予了我们对实践教学方法的启发。体验式教学依据学员基本情况和已有知识水平进行评估，为学员创造真实的场景或再现历史情境进行教学，激发学员自主学习的意识和能力，帮助学员构建麻醉护理知识网络体系，增强学自员我认知和感受，以此不断形成正确学习观。

3.1基地学员对体验式教学实践课程较为认可 基地学员对教学评价满意度较高，说明本次实践培训可有效提升学员的专业护理素养，并有助于临床麻醉护理工作的开展。学员自我评价满意度较高，说明经过此次实践课程培训后，学员对资材管理、麻醉后恢复室、麻醉中监测、内镜恢复室的岗位有了更深的了解，对于提升麻醉工作能力，沟通和协作能力有实质性帮助，有助于自身对麻醉护理的学习和理解。教学实践评价是衡量教学能力的基础要求，教学实践质量的好坏直接影响着学员的合理需求能否从教学的实践过程中得到满足[16]。本研究正是由于在培训前期进行问卷调查，从学员实际学习需求出发，在实践培训中采用以学员体验为中心的教学方法，在设备准备、教学能力和教学质量等方面严格要求，并通过师资审核及课程设置，同时融入IFNA教育理念，注重培养学员麻醉护理CanMEDS，从而提高临床实践教学质量，更好地应用于临床麻醉护理工作。学员对实践课程安排、教材的灵活性、实践课程的实用性、内容提升专业能力、课程时数方面表示非常满意，且认为自身麻醉护理专业素养得到提高，对于临床护理岗位有了更深刻地了解。

3.2体验式教学有利于提高实践课程的效果 有研究[17]显示，采取科学、合理的教育培训模式是保证护理教学质量及临床护理质量的根本保障。本次实践课程将IFNA实践课程等比例压缩应用于此，注重加强麻醉护理临床工作、运用科学思维独立解决问题、将理论知识灵活运用于实践中。本研究显示，经过实践教学培训后，麻醉专科护理综合能力得到多维度的提升，基地学员实践及操作考核成绩均超过85分，与胡颖辉[18]的研究一致。通过体验式教学，学员深入参与到麻醉护理工作流程中，直观体验麻醉护理各岗位职责，明确工作范畴，细化工作流程，提升其专业能力、合作能力和管理能力；利用小组讨论、情景模拟和PBL，设置不同问题或事件，让学员通过自主合作来解决问题，促进学员开放式探究、团队合作及批判性思维能力的发展，培养学员自主学习能力及沟通能力，以期应用于原单位麻醉护理的发展和建设。

3.3体验式教学有利于提高学员的临床应用能力 体验式教学通过小组的方式进行学习，增加了学员团队协作能力和获得感，57名临床主管认同学员的此能力得到提升；通过沉浸式体验临床麻醉医护的工作，结合设定情景再现，有效提高了学员知识的理解能力和临床问题的独立解决能力[19]。60名主管认为他们的学员回岗后，麻醉护理工作配合得到提升，并且更有自信面对临床麻醉护理工作及突发状况，对于术中、PACU及内镜中心的麻醉照护有了更专业化的认识，将精细化、精准化的护理应用于其中。52名主管认为经过麻醉专科护理培训后，学员对于麻醉及相关知识有了更深的理解。56名主管表示学员对资材管理更为全面，其管理水平得到认可，临床管理者对学员培训后的资材管理的评价颇高。

3.4体验式教学有利于提高麻醉专科护理的CanMEDS 临床医疗及护理主管均认同开展麻醉护理专科培训基地，有利于麻醉护理学科的发展，提高麻醉医疗质量，保障患者安全和舒适度，提高医患满意度。学员培训回归临床后，能够灵活运用理论知识于实践，提高应急应变能力，加强护患沟通，健康代言能力得到提升。在临床工作中，善于观察与分析，运用科学思维思考，独立解决临床问题。在应对危重症抢救时，能更好地合作，充分发挥团队力量。经过专科理论与实践培训，学员核心能力较“主管希望值”有所提高，但与主管评价总分值(660分)之间依然存在巨大差值，表明核心能力的继续教育仍有较大提升空间和发展前景。

3.5体验式教学的局限性 (1)需要基地学员具有一定的麻醉护理基础，兼具管理的理念。但我国目前大多的麻醉护理人员来自于普通病房或者手术室，从事麻醉资材管理或PACU的照护，围术期的麻醉护理的概念还不全面。此次学员中，临床工作3年以上者16名(72.73%)，1年以内者1名(4.5%)，均具有不等的临床麻醉护理工作经验，是本次实践教学取得较好成效的原因之一，但是在临床科室的麻醉护理初级及新人培训中不适合直接应用。(2)由于教学人力、环境的限制及时长过长，易给学员造成疲惫感，体验式教学不适合单纯应用于长期的临床教育。(3)调查中发现，仅62.5%的主管认为“护理科学研究与创新(学术能力)”得到提升，在所有核心能力中认可度较低。此次教学培训注重于实践技能的培训，不适合应用于科研的培训，所以在未来，本基地将继续探索科研学习的教学方法。

综上所述，以体验式教学为主的教学模式,比传统教学中偏重记忆和理解,多了创造、评鉴、分析、应用等环节，强化了学员的主人翁精神，在临床实践工作中发挥了主观能动性。未来将继续与各地麻醉护理的培训机构进行沟通与互动，以期能找出适合各阶段麻醉护理人员培训的教学方法，为以后麻醉专科护理培训提供参考。