成人肠造口患者造口周围刺激性皮炎预防与管理循证实践

陈海婷 蔡朋株 梁霞 李春霞 王妃凤 梁美霞

(广东医科大学附属医院，广东 湛江 524001)

结直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，发病率高，手术为结直肠癌最常见的治疗方法，由于治疗的需要，患者常常需要留置临时性或永久性造口[1]。刺激性皮炎是肠造口患者最常见的周围皮肤并发症，发生率为7%～57%[2-3]。当造口内粪便与皮肤接触时间过长，皮肤可从发红、起泡最后发展成为皮炎。在造口术后数周内随着造口大小及轮廓的变化应对造口底盘及时进行调整，因此，根据造口类型选用合适的造口用具，并使用正确的更换技术是预防造口周围刺激性皮炎的关键过程[4-5]。国内外针对肠造口患者造口护理的报告较多，但对肠造口患者造口周围皮肤进行规范管理，以减少相关的皮肤并发症的研究相对较少，且缺乏高质量的随机对照研究。本研究旨在采用循证护理方法，将国内外研究结果转化为预防和管理肠造口患者造口周围刺激性皮炎的最佳循证护理方案，应用于临床并评价其效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2019年6-12月对肠造口患者进行基线数据收集。2020年1-6月开展循证护理实践项目，评估目前存在的障碍因素，寻找可利用的资源，将证据充分应用于临床中。纳入标准：(1)胃肠外科肠造口患者。(2)年龄>18岁。(3)确诊为直肠癌且行肠造口手术患者。(4)术后患者肠造口周围皮肤完整。(5)同意参加本研究。排除标准：参与研究期间不能定期回院复诊及不接受随访的患者。将2019年6-12月收集到的70例患者设为循证实践前组，其中男性50例、女性20例；年龄26～93岁，平均年龄(62.87±14.74)岁；直肠癌I～II期11例，III期33例，IV期26例。将2020年1-6月收集到的78例患者设为循证实践后组，其中男性49例、女性29例；年龄23～87岁，平均年龄(63.24±13.33)岁；直肠癌I～II期14例，III期41例，IV期23例。2组患者性别、年龄、癌症分期等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1成立项目小组 项目组成员由我院胃肠外科医护团队、医院伤口造口管理人员及质量管理人员组成。24名胃肠外科护理人员，负责方案的具体实施及临床资料收集。其中护理团队平均年龄(32.58±7.18)岁；硕士1人，本科18人，大专5人；副主任护师2名，主管护师8人，护师7人，护士7人。项目小组核心成员共有6名，1名伤口造口专科组长，负责项目的统筹和促进；1名护士长和1名教育护士，负责临床培训及监督；2名伤口造口失禁专科护士，负责循证方案的制定、人员培训和资料收集分析；1名科研护士长，提供科研咨询及项目督导。选择我院胃肠外科为实施场所。

1.2.2提出临床问题 根据循证护理PICOs原则，P为成人肠造口患者；I为肠造口周围刺激性皮炎预防及管理方法；O为肠造口周围刺激性皮炎的发生率、造口周围刺激性皮炎症状级别、患者/家属更换造口袋的规范率、护士肠造口相关知识认知及实践状况。提出本研究的循证问题：哪些方法能有效管理肠造口患者周围皮肤，减少造口周围刺激性皮炎的发生。

1.2.3获取证据

1.2.3.1证据检索 以“colostomy/stoma/ileostomy”“Irritant dermatitis/ peristomal dermatitis/Peristomal Moisture-Associated Skin Damage”为英文关键词；以“结肠造口/回肠造口/肠造口”“刺激性皮炎/肠造口皮炎/潮湿性皮炎/造口皮肤并发症” 为中文关键词；检索BMJ 最佳临床实践(British Medical Journal Best Practice)、JBI循证卫生保健数据库、the Cochrane Library、PubMed、Medline、Embase、美国指南网、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库。以中国知网为例，检索式为(结肠造口+回肠造口+肠造口)*(刺激性皮炎+肠造口皮炎+潮湿性皮炎+造口皮肤并发症)，检索时限为建库至2019年12月31日。

1.2.3.2文献纳排标准 纳入标准：与主题相关的公开发布并能检索到全文的文献，语言限定为中英文。排除标准：(1)信息不全的文献。(2)质量评鉴为C级的文献。初步检索得到相关文献452篇，根据纳入和排除标准，阅读文献全文或摘要后，最终纳入15篇文献，包括10部临床实践指南[6-15]，3篇证据总结[16-18]和2篇系统评价[19-20]。

1.2.3.3证据评价 项目小组人员采用2014年版JBI[21]的FAME结构从可行性、适宜性、 临床意义和有效性4个方面对检索到的证据进行评价。由2名经过系统学习循证护理的研究人员对15篇文献进行分组和精读，独立完成纳入文献的质量评价后，进行交叉核对并协商判定证据等级及推荐级别，如2人评价意见有冲突时，咨询科研护士长，讨论决定是否纳入。最终得出以下可用于临床的证据。见表1。

表1 成人肠造口患者造口周围刺激性皮炎预防与管理最佳证据总结

1.3制订循证实践方案

1.3.1开展护士肠造口知识培训 通过“肠造口相关知识认知及实践状况自评问卷”了解护士肠造口知识现状，采用多媒体授课及操作技能演示的形式对护士开展培训。

1.3.2肠造口患者护理

1.3.2.1术前护理 向患者及家属告知肠造口术的目的，做好心理护理，增强患者对手术成功的信心和康复的勇气，并由造口治疗师在术前1 d与患者共同行造口定位，造口定位在脐下腹直肌上，腹部最突出的位置，远离腹部疤痕、皮褶或腰带，方便患者术后护理。

1.3.2.2术后护理 (1)术后指导：造口护士在术后第1天向患者及家属讲解造口袋的构造及使用方法，示范造口袋佩戴、更换、附件产品使用方法及注意事项。通过我院全病程管理系统向患者推送造口相关知识，包括造口日常护理方法、造口用具选择及使用方法、康复期生活指导等。邀请患者加入造口关爱微信群。(2)造口产品选择与使用：对于正常的造口，选择密封性能好、带有保护胶的一件式造口袋[22]，对于造口低平或者凹陷，造口开口方向接近甚至低于皮肤表面或者造口开口偏离中心位置者，选择凸面造口产品[23]。造口底盘发白或卷边时，宜尽快更换，在清晨空腹时进行。(3)造口周围皮肤观察及刺激性皮炎的识别:指导患者及家属正确辨别正常造口皮肤及造口周围刺激性皮炎，每日观察造口周围皮肤情况。(4)使用造口评估工具：护士每次更换造口袋时运用肠造口周围皮肤评估工具(The ostomy skin tool,OST)[24]评估造口周围皮肤。(5)心理护理：评估患者对造口的接受程度，鼓励患者参与造口自我护理，可安排同伴教育，增强患者对造口的接纳度[25]。

1.3.2.3延续护理 通过全病程系统对患者造口情况进行监控，患者可通过系统向医护人员进行咨询。另外，术后3个月造口护士每个月末通过电话或居家随访进行随访，评估患者康复情况、生活质量及造口情况。

1.3.2.4造口周围刺激性皮炎处理措施 患者造口周围发生刺激性皮炎时，寻找发生的原因并及时纠正，如果刺激性皮炎较严重，在粘贴造口底盘前使用水胶体敷料进行保护，情况严重时，咨询医生是否使用类固醇药物[8]。

1.4评价指标

1.4.1刺激性皮炎的发生率 刺激性皮炎是粪水与造口周围皮肤长时间接触后，导致皮肤红斑、溃疡等炎症表现[26]。刺激性皮炎发生率=同期内发生刺激性皮炎的总人数/同期内造口患者总人数×100%。

1.4.2造口周围刺激性皮炎症状级别 OST是评估造口周围皮肤健康状况的工具[24]，评估内容包括颜色改变(Discolouration)、浸渍/溃疡(Erosion/ulcera-tion)、组织增生(Tissue overgrowth)3个症状和受影响的造口周围皮肤面积、造口周围皮肤受损的严重程度2个维度。依据每个症状受影响的皮肤面积的大小分别计0～3分，严重程度计0～2分，总分=D分+E分+T分，总分0～15分，分数越高说明造口周围皮肤损害的程度越严重[27]。

1.4.3患者/家属更换造口袋的规范率 患者出院当天由患者/家属更换造口袋，造口护士利用更换造口袋考核标准进行考核，满分为100分，分数在80分以上者视为规范。患者/家属更换造口袋的规范率=规范更换的人数/造口患者总人数×100%。

1.4.4护士肠造口相关知识认知及实践状况自评 在参考相关文献的基础上[28-30]制定肠造口相关知识认知及实践状况自评问卷，问卷由2个维度23个条目组成，包括造口基础知识(条目1～10)及临床实践(条目11～23)，采用Likert 5级评分法(“完全不了解”至“完全了解”分别为1～5分)进行评定，得分越高，说明护士肠造口知识掌握情况越好。问卷的Cronbach′s α系数为0.865。

2 结果

2.1循证实践前后患者肠造口周围刺激性皮炎的发生情况比较 见表2。

表2 循证实践前后患者肠造口周围刺激性皮炎的发生情况比较 例(%)

2.2循证实践前后患者造口周围刺激性皮炎症状级别比较 患者出院1个月造口周围刺激性皮炎评分差异无统计学意义(P>0.05)；循证实践后，患者出院3个月造口周围刺激性皮炎评分低于循证实践前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 循证实践前后患者造口周围刺激性皮炎症状级别比较 分

2.3患者出院时患者/家属更换造口袋的规范率 循证实践前规范率为61.4%，实践后为92.3%，χ2=20.304，P<0.001。

2.4循证实践前后护士肠造口相关知识认知及实践状况自评得分比较 见表4。

表4 循证实践前后护士肠造口相关知识认知及实践状况自评得分比较 分

3 讨论

3.1循证护理实践能降低肠造口患者造口周围刺激性皮炎的发生率及严重程度 本研究通过循证实践的方法，总结了适合肠造口患者预防造口周围刺激性皮炎的最佳证据，并应用于临床，患者出院1个月及出院3个月时，肠造口周围刺激性皮炎发生率均较循证实践前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。患者出院3个月造口周围刺激性皮炎严重程度较循证实践前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。出院前，造口护士通过评估患者及家属肠造口知识和技能的掌握程度，进行个体化指导，并通过全病程管理系统及居家随访对患者开展延续护理，提高了患者造口相关知识及自我护理能力，降低了造口并发症的发生[31-32]。高质量、持续性的健康指导能提高患者的遵医行为，造口护士利用门诊、上门随访、电话随访及信息系统等措施随时为患者提供信息支持及监督，以减少造口周围刺激性皮炎的发生及严重程度。

3.2循证护理实践能提高患者/家属更换造口袋的规范率 本研究最佳循证实践措施将患者/家属更换造口袋的规范率从61.4%提高到92.3%。有研究[33-34]指出，手术初期部分患者/家属还未接受造口的存在，存在抵触心理，不愿意更换造口袋，这也是患者/家属更换造口袋的规范率低的主要原因。目前由于住院时间缩短，医务人员通过多样化的教育方式，使患者或家属快速了解造口相关知识及掌握造口袋的更换方法。相关文献[35-36]指出，利用线上线下多种形式、多种途径、循序渐进对患者进行健康教育，可减少皮肤刺激和造口渗漏的发生。本项目利用全病程管理系统，对患者进行分阶段式健康教育，提高患者造口知识及自我护理能力，降低造口周围刺激性皮炎的发生，与丁亚萍等[37]研究效果相似。

3.3循证护理实践能提高护士肠造口相关知识认知及实践状况 有研究[38]表明，国内医护人员的肠造口知识普遍缺乏，且绝大多数医护人员没有接受过正规的肠造口知识学习。而患者的造口知识主要来源于医护人员，医护人员对患者的健康教育水平可直接影响患者的知识掌握程度，因此提高医护人员的造口知识至关重要[39]。本研究通过寻找并整理最佳证据，从护士需求及认知现状进行实践改革，将护士理论知识从(2.37±0.38)分提高到(4.56±0.17)分，临床实践从(2.53±0.36)分提高到(4.44±0.28)分。国外通过培养造口治疗师对患者开展造口护理宣教，包括术前术后护理、生活指导、出院后延续护理等[40]。我国造口治疗师队伍较欠缺，目前仍以主管护士为主体对患者开展健康教育。护士培训是本研究循证实践方案中的关键组成部分，本科室成立了肠造口质量管理小组，对护士开展培训并进行质量监控，取得了良好的效果，提高了护士造口知识及实践能力，从而提高患者健康教育水平，降低了皮肤并发症的发生，与相关研究结果[41]一致。

综上所述，本研究采用循证护理的方法寻找并总结肠造口患者造口周围刺激性皮炎的相关证据，并通过多种形式将证据应用于临床，对护士及患者都取得了良好的效果。培养更多的造口治疗师，开展专业的护理指导，对提高护理质量及减少造口皮肤并发症起到重要的作用，是以后发展的方向。