颈椎术后气道梗阻危险评估指标体系的构建

吴明珑 刘洪娟 张春瑾 王玮荻 王兰 汪晖 周雁荣

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030；2.华中科技大学同济医学院护理学院，湖北 武汉 430030)

随着脊柱外科的迅猛发展,颈椎手术已成为临床中常见的手术。由于人体颈部解剖的特殊性和手术的复杂性，颈椎手术常会引起一些并发症，其中呼吸道梗阻的发生率为0.1%～5.6%[1-3]。其发生率虽然不高，但发病迅速，给予医务人员的治疗及抢救时间有限，极易导致包括患者脑缺血和死亡在内的灾难性后果。因此，能够预见性地评估气道梗阻的发生，达到早期预防、早期发现，从而减少气道梗阻的发生十分重要。术后气道梗阻的发生可能由多个综合因素所致，常见原因有全麻插管和手术刺激，牵拉气管等引起的喉头水肿；呼吸道分泌物增多、潴留、造成阻塞性通气障碍；术后伤口出血、引流不畅、血肿压迫气管；进食不当致呛咳等[4]。本研究通过文献回顾法、德尔菲专家函询法对颈椎手术气道梗阻的各种危险因素进行量化与分级的评分，最终构成风险评估表，以便于临床医护人员从多个维度对颈椎术后患者气道梗阻风险进行综合评估，为更好地制定颈椎手术患者照护方案提供参考依据，有助于保障患者安全。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究小组成员共6名，包括脊柱外科医疗专家1名、护理专家1名、循证人员1名及护理硕士研究生3名。研究小组负责查阅文献、文献质量评价、分析颈椎术后气道梗阻危险因素、编制专家咨询表、进行专家遴选、发放和回收专家咨询问卷、对专家评分及意见进行统计、分析和讨论。

1.2方法

1.2.1初步拟定指标 检索Cochrane、PubMed、Embase、SinoMed、中国知网(CNKI)和万方等数据库，检索时限为建库至2020-01-14。采用主题词结合自由词的方法检索，中文检索词为包括：“颈椎手术/颈部手术/颈椎前路手术/颈椎后路手术”“气道梗阻/气道阻塞/呼吸道梗阻/呼吸道阻塞/窒息/呼吸窘迫/呼吸道并发症/气管插管”“危险因素/高危因素/指征/预警”等。英文检索词包括：“cervicoplasty/neck surger*/neck operation*/cervical surger*/cervical spine surger*/anterior cervical discectomy and fusion*”、“airway obstruction*/choking*/airway compromis*/airway impairment*/airway complication*/respiratory distress*/respiratory arrest*/respiratory failure*/airway re-intubation*”、“risk factor*/indicator*/predictor*/sign*/signal*/early warning symptom*”等。根据文献检索结果，整理并撰写颈椎术后气道梗阻危险因素系统评价，通过研究小组讨论并召开专家会议，结合临床实际初步形成颈椎术后气道梗阻危险因素指标，包括27条危险因素。

1.2.2拟定专家咨询问卷 专家咨询问卷内容包括4个部分。第1部分为致专家信：简要说明研究的内容、目的及流程；第2部分为颈椎术后气道梗阻危险因素指标咨询表：包括5项一级条目、27项二级条目。采用Likert 5级评分法对每个指标的重要性进行评价(5分=非常重要，4分=很重要，3分=一般重要，2分=不重要，1分=非常不重要)，并设开放性意见栏，专家可对需要补充、修改或删除的内容提出建议和说明。第3部分为专家情况调查表：包括专家的基本情况、专家判断依据以及对调查内容的熟悉程度等。第4个部分为附录：提供系统的危险因素汇总及相应证据等级与文献出处等，供专家参考。在第2轮专家咨询问卷中，增加对危险因素危险程度的划分，专家对每个危险因素的危险程度赋分，分值范围为1～5分。

1.2.3遴选咨询专家 专家入选标准：(1)从事脊柱外科、麻醉科或气道管理等临床相关工作年限 10 年及以上。(2)护士具有本科及以上学历，其他为博士及以上学历。(3)护理专家为主管护师及以上职称；其他为副高及以上职称。(4)能够积极参与本研究，给予支持和帮助。

1.2.4实施专家咨询 本研究共实施2轮专家咨询。采用现场填写或电子邮件方式发放问卷，每轮函询周期为2周，回收在规定时间给予反馈的专家函询表，再剔除填写不完整或不规范的问卷，最后确定的回收问卷。将第1轮的咨询结果进行汇总整理和统计分析，筛选并修订部分条目，形成第2轮问卷，并附第1轮专家咨询结果汇总表，进行第2轮咨询。经过两轮专家咨询后，专家的意见基本趋于一致，即结束专家咨询调查。

2 结果

2.1专家基本情况 根据专家纳入标准，为增加专家的代表性并兼顾研究医院的可及性，本研究共邀请来自湖北、北京、广州、上海、四川、陕西、云南及湖南等六大区域9所三级甲等综合医院的20名专家。见表1。

表1 专家基本情况 (n=20)

2.2专家的积极性及权威程度

2.2.1专家的积极性 专家的积极程度用问卷的回收率来反映，本研究共进行两轮专家咨询，第1轮共发放问卷22份，回收有效问卷20份，有效回收率为90.91%；第2轮发放问卷20份，回收有效问卷19份，有效回收率为95%。表明专家对本研究的关注及参与程度较高。

2.2.2专家的权威程度 专家的权威程度用专家权威系数(Cr)表示,由专家对条目进行判断的依据(Cα)和熟悉程度(Cs)决定，Cr=(Cα+Cs)/2，权威系数越大，专家权威程度越高，一般≥0.70认为专家的权威程度较好[5]。专家判断依据分为理论分析、实践经验、参考国内外文献、直觉判断4个条目，每个条目根据专家对判断影响程度的大小分为大、中、小3个层次，分别赋值，其权重分别为0.3、0.2、0.1；0.5、0.4、0.3；0.1、0.1、0.1；0.1、0.1、0.1[6]。专家对研究内容的熟悉程度分为非常熟悉、比较熟悉、不太熟悉、非常不熟悉5个等级，分别赋值为1、0.8、0.5、0.2和0[7]，本研究2轮专家函询的权威系统分别为0.86和0.89，见表2。

表2 专家权威程度表

2.3专家意见协调程度 专家意见协调程度用变异系数(CV)和肯德尔和谐系数(W)表示。本研究第1轮函询结果的变异系数范围为0.045～0.551，协调系数为0.396；第2轮函询变异系数范围为0.078～0.318，协调系数为0.384，见表3。

表3 专家意见协调程度

2.4专家咨询意见及评估指标的修改

2.4.1第1轮专家咨询结果 第1轮专家咨询后，根据专家咨询提出修改意见，经研究小组讨论后进行以下调整，(1)修改维度/条目：将“人口统计学因素”改为“社会人口学因素”，并将“疾病因素”“手术因素”“麻醉风险因素”及“症状风险因素”，统一命名；将“高龄”改为“年龄”；将“既往颈椎手术史”改为“既往颈部手术史”并放入疾病因素部分；危险因素“BMI”增加“BMI<18.5”；细化危险因素“声音沙哑/声音改变”及“吞咽困难”的评估方法。(2)增加条目：维度2“疾病因素”新增条目“颈部放疗史”(并与“既往颈部手术史”合并为“既往颈部手术史或放疗史”)、“糖尿病”“食管疾病(如食管肿瘤等)”“咽部/喉部疾病”“甲状腺疾病(如甲状腺肿瘤、甲亢等)”“过敏体质”“颈椎畸形”以及“颈脊髓功能情况”；维度3“手术因素”新增条目“术前是否开展气管推移训练”；维度4“麻醉因素”新增条目“麻醉插管方式”“多次尝试插管”以及“麻醉苏醒程度”。(3)删除条目：删除重要性评分均值<3.5的条目，即“性别”“近1个月体质量减轻”及“术中输液量≥2 000 mL”。结果调整后形成第2轮专家咨询表，共包括4条人口社会学因素，13条疾病因素，7条手术因素，5条麻醉因素及6条症状因素。

2.4.2第2轮专家咨询结果 第2轮专家咨询再次对各级指标进行重要性评分，同时对危险因素的危险程度进行评分。针对重要性赋值均值<3.5的条目“糖尿病”，经课题组讨论后予以删除。一级指标中的社会人口学因素[(3.474±0.964)分，CV=0.278]均数虽<3.5，但经过课题组讨论予以保留；二级指标中高血压[(3.421±0.902)分，CV=0.264]、血液系统疾病[(3.474±1.020)分，CV=0.294]以及过敏体质[(3.474±0.964)分，CV=0.278]的均数也<3.5，但课题组前期Meta分析结果提示其与颈椎术后气道梗阻发生率具有显著相关性，固予以保留；而过敏体质病人可能更易发生血管性水肿继而导致气道梗阻，且该条目获取方便，通过询问病史即可，也予以保留。另外，1名专家建议增加条目“术前紧张、焦虑、恐惧”，通过小组讨论，鉴于无明显证据支持该结论，不予采纳；2名专家建议解释“脊髓功能评估”不同分级的意义，以便于临床医务人员进行判断，研究小组在风险评估表的后续临床运用中将设置附注栏，对包括“脊髓功能评估”在内的相关术语、具体评估方法等予以具体说明。

2.5颈椎术后气道梗阻危险因素预警评估体系的构建 采用专家打分的方法对危险因素进行危险程度赋值，将所有专家的得分平均值四舍五入后确定为危险程度分值，最终形成颈椎术后气道梗阻危险因素评估体系，见表4，包括社会人口学因素、疾病因素、手术因素、麻醉因素及症状因素五大维度，每个条目根据危险程度由低到高分为1～5级，分别赋值为1～5分，最终计算34个条目的得分总和，得分越高，风险越高。

表4 颈椎术后气道梗阻危险因素评估体系

3 讨论

3.1颈椎术后气道梗阻风险评估指标体系具有科学性及可靠性 颈椎术后气道梗阻的发生率相对较低，国内外关于颈椎术后气道梗阻危险因素的相关研究较少，因此，本研究对检索到的文献进行质量评价，从中提取高质量的原始文献，初步拟定颈椎手术气道梗阻的评估指标，在此基础上，多方位征求专家的意见，对指标体系进行补充和完善，最终确立了较完善的评估体系。传统德尔菲法存在时间周期长、专家主观性对结果影响较大等一些方面的局限性，本研究在专家咨询前成立研究小组，提前将颈椎术后气道梗阻风险因素归纳整理，形成结构化的问卷，可以使专家的意见趋于一个共同的预测区间。此外，本研究采用合理的形式进行咨询，对本院的专家采取现场发放问卷，对外院的专家采取电子邮件或问卷星的形式发放问卷，并由小组成员对专家意见进行汇总和整理，这些都有助于提高德尔菲法咨询反馈的效率。本研究2轮专家咨询的问卷回收率均为90%以上，反映出专家对此项研究较为关注，且在第1轮调查中，11名专家(55%)都提出了建设性的意见，反映了专家对此次调查的积极程度；结果显示，专家积极系数和权威系数都较高。本研究结果显示，第2轮颈椎术后气道梗阻风险评估指标的专家协调系数的显著性检验的P<0.001，说明最终专家意见的协调性好、可信度高。总体上看，本次研究结果具有可靠性。

3.2颈椎术后气道梗阻风险评估指标体系具有全面性及合理性 颈椎术后气道梗阻的风险因素众多，涉及面广，一些风险因素易被疏漏。国内外有不少研究对其可能的风险因素进行研究，部分学者按时间顺序如术前因素、术中因素、术后因素来归纳可能的风险因素[8]，部分学者按手术因素、患者因素、麻醉因素等相关因素来归纳可能的风险因素[9]。目前的研究多存在因素考虑不全面的问题，没有建立系统完善的风险评估体系，这可能导致临床评估时存在潜在风险因素的疏漏。本研究建立的风险评估体系全面涵盖了病人社会人口学因素、疾病因素、手术因素、麻醉因素、症状因素的各个方面的指标，评估较全面。

从专家对各指标风险等级的赋值情况来看，具备不同风险因素的患者发生气道梗阻的风险程度具有一定的差异性，专家认为风险等级最高的几个因素有超重、呼吸系统疾病、困难气道等。这与文献中报告的结果和解释比较一致，如文献报告超重患者手术部位的脂肪组织填充了组织间隙，当水肿发生时，过多的脂肪组织会占据缓冲的空间，也会影响术后引流通畅性，血肿形成后气道阻塞的情况容易恶化[10]；呼吸系统疾病患者的气道通常伴有慢性炎症和肿胀，易导致气道梗阻的发生[11]；困难气道易出现插管或通气困难，需反复多次插管操作，可能会损伤气道黏膜，引起组织水肿、出血，导致急性气道梗阻[12]，可见本研究的结果与文献证据吻合度较好。

综上所述，本研究采用德尔菲法，经过严格的条目筛选和数据分析，已初步构建了颈椎术后气道梗阻风险评估指标体系，咨询结果可靠、条目全面科学合理，为颈椎术后气道梗阻风险评估和预防提供了量化指标，但构建的评估指标体系尚未经过临床数据验证，故本研究下一步将应用此指标体系对颈椎手术患者进行回顾性评估，以验证该指标体系的灵敏度、特异度及有效性，进一步建立和完善颈椎术后气道梗阻风险评估工具，以便临床推广使用。