医疗失效模式与效应分析在麻醉恢复室安全交接中的应用研究

王翠云 沈媛 鲁显福,2

(1.安徽医科大学第一附属医院 高新院区麻醉科，安徽 合肥 230027；2.安徽医科大学麻醉学系，安徽 合肥 230032)

麻醉恢复室(Postanesthesia care unit，PACU)是对麻醉手术后患者进行严密观察和特殊监测，继续治疗至患者生命体征恢复稳定的场所[1]，具有床位周转快，交接频率高，患者病情变化快等特点[2]，交接不全或错误均会导致不良事件的发生，对患者造成危害，甚至引起医疗纠纷[3]，而识别手术后患者入PACU交接的高风险因素是预防交接不良事件的重点环节。医疗失效模式与效应分析(Health care failure mode and effect analysis,HFMEA)是一种前瞻性、预见式的风险管理方法，适用于医疗领域监测高风险护理过程，识别并矫正危险因子，防止错误的发生[4]。本研究旨将HFMEA应用于PACU交接环节中优化交接模式，使之高效、安全。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年3-6月在我院中心手术室手术结束转入PACU的患者155例设为对照组，其中男67例，女88例，年龄18～80岁，中位年龄51岁。将应用HFMEA方法之后的2020年8-11月在我院中心手术室手术结束后转入PACU的患者155例设为观察组，其中男69例，女86例，年龄18～80岁，中位年龄51岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较M(P25,P75)

1.2方法 对照组患者手术结束后，按照传统交接模式由麻醉医生、巡回护士将患者从手术间转入PACU，现场分配床位，连接设备监测生命体征后PACU护士与麻醉医生、巡回护士进行口头交接。观察组应用HFMEA方法，对手术结束后患者从手术室转入PACU交接过程的各环节进行评估与分析，筛查失效高风险因素，制定预见性干预措施并实施，具体如下。

1.2.1组建HFMEA项目团队 项目团队由医护人员共同组成，以麻醉科主任、护士长为组长，麻醉科住院总、PACU监护组长、PACU总带教老师、护理安全质量控制组组长4人为组员，并接受HFMEA专业培训，按实施步骤对手术后患者转入PACU交接的各环节进行风险评估，讨论并制定持续改进措施。

1.2.2绘制手术后患者转入PACU交接流程图 HFMEA项目团队成员通过查阅相关资料并结合临床交接实践，绘制手术后患者转入PACU交接流程图，见图1。

图1 手术后患者入PACU交接流程

1.2.3PACU交接潜在失效模式分析 HFMEA项目团队针对手术后患者转入PACU交接流程图中的3个关键环节，项目组成员运用头脑风暴法讨论导致交接缺陷的潜在失效模式，计算风险危急值(Risk priority number,RPN)，其计算公式为：RPN=S(发生失效模式后伤害的严重性)×O(失效模式发生的可能性)×D(发生失效模式的可测性)。3项内容分值均为1～10分，RPN总分1～1 000 分，分数值越高， 表示发生失效模式的风险越大。张悦等[5]研究中提到，在医疗领域中，当RPN>125分，即需要采取相关改善措施。项目组成员根据评分原则对每项潜在失效模式进行单独评分，计算风险危急值，并取平均值，见表2；选择RPN>125分的5个失效模式，分析失效模式发生的可能原因，措施并实施，见表2和表3。

表2 手术后患者入PACU交接潜在失效模式与失效原因评分

1.2.4制订并实施改进措施 (1)修定符合科室特点的手术后患者入PACU的交接制度，新增“五不交接”内容，交接中发现的问题由“交”者负责，交接后发现的问题由“接”者负责，医护分工明确。(2)手术后患者入PACU的交接单，纳入手术室麻醉科信息系统。(3)健全手术后患者入PACU交接流程。(4)科室护理安全质量控制组随机进行PACU交接核查，并纳入每月绩效考核，对督查存在的问题进行分析、总结、整改以提升交接质量。(5)优化护理排班模式，采用小组制梭形排班，整合人力资源。见表3。

表3 手术后患者入PACU交接失效原因与改进措施

1.3效果评价 (1)患者PACU交接潜在失效模式的风险危急值。(2)患者PACU交接时因交接内容遗漏、交接内容错误，交接职责不明、交接过程混乱、交接流程不清导致的交接缺陷发生的总例数、总缺陷项目数、因交接不全导致的电话回拨例数、患者入PACU指定床位至交接完毕用时。(3)参与2组患者PACU交接的21名麻醉医生、9名PACU护士、35名手术室巡回护士满意度。采用HFMEA项目团队自制的PACU交接医护满意度调查问卷，以问卷星形式进行调查，问卷内容主要包括4个条目,其中麻醉医生与手术室巡回护士的满意度条目内容：PACU交接准备是否满意？PACU交接处理是否满意？与PACU交接流程是否满意？交接时长是否满意？PACU护士的满意度条目内容：对麻醉医生及巡回护士的交接内容是否满意？麻醉医生及巡回护士的交接处理是否满意？PACU整体交接流程是否满意？交接时长是否满意？每条目有3个选项即满意、基本满意、不满意，总分100分，其中“满意”得25分、“基本满意”得20分、“不满意”得15分，将每条目评价分数相加后计算最后得分。

2 结果

2.12组患者PACU交接潜在失效模式风险危急值比较 见表4。

表4 2组患者PACU交接潜在失效模式风险危急值比较

2.22组患者PACU交接中交接缺陷例数、电话回拨例数与交接用时比较 见表5。

表5 2组患者PACU交接中交接缺陷例数、电话回拨例数与交接用时比较

2.3医护人员对2组患者PACU交接满意度比较 见表6。

表6 医护人员对2组患者PACU交接满意度比较 分

3 讨论

3.1HFMEA应用于手术后患者入PACU的交接，可提升围术期患者安全 本研究结果显示，在应用HFMEA方法后，手术后患者转入PACU的交接潜在失效模式的风险危急值显著降低，且交接缺陷事件发生例数较传统交接模式减少(P<0.05)。因此，应用HFMEA可有效评估PACU交接过程中可能存在的失效模式，并提前给予干预措施如交接制度的健全、交接流程的完善，交接内容的细化，并对干预措施进行培训。目前，在国内外PACU交接中较少应用医护一体化培训方式[6-10]。本研究中采用麻醉科与手术室医护全员覆盖培训，力求交接执行的同质化，进一步强化医护PACU交接的安全意识。有研究显示，交接核查单的使用可有效避免交接内容遗漏、错误等，从而降低交接缺陷事件发生率，保障患者安全[11-16]。由此，HFMEA项目团队根据交接流程及交接单自制“PACU交接核查单”，进行督查并纳入每月绩效考核，对督查存在的问题进行分析、整改，对规避交接隐患提升患者安全有积极影响。

3.2HFMEA应用于手术后患者入PACU的交接可提高交接效率 本研究结果显示，在应用HFMEA后，手术后患者入PACU的交接时间较实施前缩短(P<0.05)，且因交接缺陷导致的电话回拨例数明显减少(P<0.05)，交接效率提高。这与Nagpa K[17]等研究结果基本一致。传统交接模式无统一细化的交接流程及记忆式的口头交接，导致交接时麻醉医生与巡回护士同时向PACU护士传输交班内容，信息交叉，交接过程混乱，容易遗漏重要信息，不仅造成交接隐患同时增加交接用时。应用完善后交接流程及纳入手麻系统的“PACU交接核查单”第1月交接用时略高于完善前，可能是由于前期对流程不熟练所致，自第2月始，交接流程逐渐顺畅，交接用时明显低于实施前，交接效率提高。

3.3HFMEA可提高麻醉科医生、PACU护士与手术室巡回护士满意度 本研究结果显示：在实施HFMEA后，医、护满意度均高于实施前(P<0.05)，尤其是PACU护士满意度显著提高。分析其原因：项目团队结合临床工作实践自行设计《PACU交接认知、态度及行为调查问卷》并经过院内专家函询评价，测得总问卷的Cronbach′s α系数为0.765,采用问卷星的形对全国39所三级医院39名麻醉专科护士及我院麻醉科19名护士进行调查，结果显示92.98%的护士认为手术结束高峰期入PACU患者多，交接时间不足，导致交接不全。而麻醉科护理人力资源不足是当前医院普遍面临的问题与挑战[18-20]，最大化整合人力资源是其重要改进举措。有研究[21-22]表明，在PACU实行梭形排班法、小组制排班法可整合人力资源，提高利用率。因此，我科改变传统排班模式，根据上述研究结果结合科室实际情况采用小组制梭形排班，利于时间充足交接，细化护理。且在HFMEA实施中我们采取手术室与麻醉科医护一体化培训，加强医护与科科之间的协作、理解，融洽氛围从而提高麻醉科医生、PACU护士与手术室巡回护士满意度。

3.4不足与展望 交接缺陷可能会导致患者不良事件的发生，而围术期患者交接涉及4个过程，包括术前从病房至手术室、术后从手术室至PACU、PACU期间因床位责任护士的机动导致PACU护士之间存在交接、术后从PACU至病房，参与交接科室有外科病房、手术室与麻醉科，交接人员的多样性、沟通方式的差异性、交接内容的复杂性都可能会导致多重安全隐患[23]。本研究仅针对手术后患者转入PACU的交接过程，涉及范围局限，但是我们希望它可以作为一个很好的框架，后期通过与外科病房的沟通协作，进一步扩大研究范围，促使围术期患者交接安全。

综上所述，HFMEA应用于手术后患者入PACU的交接中，实现了麻醉医生、手术室巡回护士与PACU护士的高效、准确交接，有利于提升患者就医感受，增强医护协作，提升医护满意度，对患者的安全有至关重要的意义，值得临床推广与借鉴。