针刀配合膏药贴敷治疗膝骨关节炎的临床观察

于浩洋，姜益常，杨阳

（黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的主要改变是以关节内软骨的变性和软骨量的丢失及关节边缘和软骨下骨质异常增生为特点的一种慢性关节疾病［1-3］，前期较轻的患者表现为疼痛、肿胀、僵硬，后期严重者则导致畸形、残疾，严重危害人类的健康，降低了生活质量。随着人口老龄化程度的逐渐加深，KOA 的发病率呈现出一种逐渐递增的趋势，60 岁以上的人群中，X 线有骨性关节炎改变的人群占50%，其中出现临床症状表现的占35%～50%［4］。现代医学多以功能锻炼、消炎镇痛药、关节内注射及外科手术治疗为主。相比而言，中医学则注重辨证论治、治病求本，具有副作用小、方法多等优势［5］。笔者施以针刀配合通络骨质宁膏治疗KOA 能取得满意的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2019年10月—2020年10月在黑龙江中医药大学附属第一医院骨三门诊就诊的KOA患者60例，采用随机数字表分为针刀组30 例和针灸组30 例。其中不按要求治疗4例，中途退出1例，针刀组失随访1例，最后针刀组完成26例，针灸组完成28例。纳入患者中男性22例，女性32例，年龄45～72岁，病程0.1～4.5年。患侧为左膝18例，右膝25例，双膝11例。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

注：两组患者性别和患膝进行χ2检验，年龄和病程进行t检验，均P ＞0.05。

组别针刀组针灸组χ2 值/t值P值例数26 28性别（例）男 9 13 0.779 0.377女17 15年龄（岁）57.97±6.12 59.27±6.36 0.764 0.448病程（年）1.28±1.09 1.29±0.83 0.053 0.958患膝/例左 8 10 0.279 0.870右13 12双5 6

1.2 诊断标准

参照中华医学会骨科分会《骨关节炎诊疗指南》（2018 年版）中KOA的诊断标准［6］。①近1个月内膝关节疼痛反复出现；②X 线片有关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节边缘骨赘形成；③中老年患者（≥50 岁）；④晨僵时间≤30 min；⑤活动时有骨摩音（感）。满足以上诊断标准的第1 条和2～5 条中任意2条即可诊断KOA。

1.3 纳入标准

①符合KOA 的诊断标准；②将X 线片按照膝关节Kellgren-Lawrence 进行分级，在Ⅰ～Ⅲ级的KOA 患者；③充分明确本实验的目的，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①不符合KOA 诊断，有严重的心、肺、肝、肾等器官疾患及患膝有破溃不宜进行针刀及针灸等操作的患者；②近1 个月用过止痛药及做过其他影响治疗效果的治疗；③对通络骨质宁膏过敏以及对针刀和针灸不耐受患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 针刀组

采用针刀配合通络骨质宁膏进行治疗。协助患者取平卧位，充分暴露患侧膝关节，膝下放置垫枕，使膝关节轻度屈曲，医生用左手固定患膝，右手沿髌骨边缘按压寻找压痛点或条索样结节，用记号笔在各个压痛点及结节处做标记。用碘伏棉球在所标记的点为中心，半径为5～10 cm 左右，依次消毒3 遍，戴上无菌手套，将无菌洞巾铺在施术点，暴露定点周围皮肤区域，用5 mL 注射器抽取2%利多卡因2 mL 和0.9%盐水3 mL，左手拇指将标记点皮肤的皮肤固定，右手持注射器在标记点处沿皮肤垂直进针，使针头快速刺破表皮，回抽无回血，缓慢注射利多卡因，出现一个小皮丘后再进针至骨面，轻提针头约1 mm，回抽无回血，再次缓慢注射，每个定点重复相同操作。术者用右手选用老宗医牌针刀（江西老宗医医疗器械有限公司，规格Ⅰ型4#针刀（60 mm ×0.6 mm），拇指、食指固定针柄，左手持无菌纱布或干棉球（用以施术完毕后按压出血部位，防止出血）。在标记点处垂直沿肌肉走形进针，使针刀尖部快速刺入皮肤到达骨面（髌骨边缘），轻提针身1～2 mm 并调整刀口线使之与髌骨边缘平行，沿髌骨边缘纵横切割3～4下，以松解髌骨边缘（内外侧韧带等附着处），同样方法操作各个标记点。出针后局部按压片刻后，用碘伏棉球再次消毒，用无菌纱布覆盖，再用医用胶布固定。术毕，术者用双手拇指在髌骨内、外侧缘分别向外、内侧推髌骨，以进一步松解髌骨周围韧带组织。嘱患者针刀松解术2 d后贴敷通络骨质宁膏（贵州同济堂制药有限公司，国药准字Z20025964，规格：每贴净重6 g），贴24 h，休息24 h，每周进行1 次针刀治疗，并配合5 d膏药贴敷治疗，连续3周为1个疗程。

1.5.2 针灸组

采用针灸配合通络骨质宁膏进行治疗。患者取舒适的体位，在膝关节周围选穴，分别在血海、阴陵泉、阳陵泉、梁丘、足三里、内外膝眼及局部阿是穴等穴位，用75%的酒精棉球以所有选取穴位为中心，3 cm 为半径进行局部皮肤消毒，选用华佗牌（苏州医疗用品厂有限公司，型号：0.35 mm×40 mm）一次性针具，用指切进针法选择合适角度进针。留针30 min 后，嘱患者休息1 h 后，外敷通络骨质宁膏（隔日1 次）。每周进行5 次治疗，休息2 d后进行下一次治疗，连续治疗3周为1个疗程，1个疗程后对患者进行评估。

1.6 观察指标

观察比较两组患者的临床治疗效果，用国际常用观察指标VAS 疼痛评分对各组治疗前后进行比较，降低程度越大，效果越明显［7］；采用西安大略和麦克马斯特 大 学（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）骨关节炎指数评分，降低程度越大效果越明显［8］；采用Lylsholm 膝关节评分，增高程度越大效果越明显［9］。

1.7 统计学方法

应用SPSS23.0 统计学软件，分别对治疗前后的评分进行统计学分析，计量资料用t检验，采用均数±标准差（±s）表示，计数资料用χ2检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分比较

两组患者治疗前VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 周后，两组VAS 评分降低，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，#P ＜0.05。

组别针刀组针灸组t值P值例数26 28治疗前6.32±1.20 5.89±1.38 1.232 0.223治疗后1周4.56±1.54 5.41±1.56 2.025 0.048治疗后3周2.42±0.96#3.69±1.261#2.493 0.016

2.2 WOMAC评分比较

两组患者治疗前WOMAC 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 周后，两组WOMAC 评分均降低，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

表3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，#P ＜0.05。

组别针刀组针灸组t值P值例数26 28治疗前47.93±9.29 45.50±7.65 1.016 0.314治疗后1周36.94±8.25 40.98±8.66 1.751 0.086治疗后3周29.93±5.99#34.07±5.58#2.630 0.011

2.3 Lylsholm评分比较

两组患者治疗前Lylsholm 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗3 周后，两组Lylsholm 评分显著升高，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后Lylsholm评分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前后Lylsholm评分比较（±s，分）

注：与治疗前比较，#P ＜0.05。

组别针刀组针灸组t值P值例数26 28治疗前54.74±9.01 55.40±8.75 0.269 0.789治疗后1周63.86±8.15 57.22±7.22 3.176 0.003治疗后3周90.78±7.56#85.39±6.67#2.783 0.007

3 讨论

膝骨关节炎（KOA）是严重威胁人类健康的慢性疾病，并且具有一定的致残率，现代医学对该病的相关研究非常多，但对该病发病机制并不能完全阐明［10］。很多学者认为KOA 的发病原因与现代人们的生活方式息息相关，是多种因素共同作用的结果，年龄是最明显的危险因素之一，随着年龄的增长发病率逐渐增加，肥胖也是KOA 的重要发病因素，体质量每上升10 磅（4.5 kg），发病率就会随之增加40%［11-12］。机械性损伤也是重要因素之一，会破坏关节软骨，引起一系列病理、生理改变，造成结构上的破坏，又进一步引起生物力学方面的改变，最终导致各项机制紊乱，从而进一步加重KOA。因此，有效的控制危险因素，在延缓发病与减慢疾病进展起着举足轻重的作用［13］。另外，KOA的发病与遗传、炎症等因素也有着密切的关系。现代医学对KOA 的治疗手段主要有非手术和手术治疗，非手术疗法主要是在医生指导下控制饮食、运动减肥、减少负重以及练习中医传统功法等手段提高膝关节周围肌肉力量，日常活动中注意避免一些对膝关节产生损害的动作，对于膝关节积液严重者应卧床休息。药物治疗主要以抗炎镇痛和非类固醇抗炎药、关节腔注射透明质酸钠、几丁糖等［14］。对于保守治疗无效的严重患者，可按照患者的需求或者病情需要进行手术治疗。手术疗法包括关节腔冲洗清理术，此方法创伤小、易于恢复，其作用机制是清除关节腔内机械性刺激物，关节内炎性刺激性减少，患者的疼痛亦减轻，是一种姑息性手术。截骨术主要针对膝关节疼痛难以忍受，并伴有关节力线不佳的KOA，通过对股骨或胫骨截骨来改善关节力线平衡，其创伤较大，恢复慢［15-17］。对于KOA终末期，并且伴有严重临床症状的患者，则行膝关节人工关节置换，但人工关节有松动、感染、髌骨不稳等并发症，其次人工关节有一定的寿命。

KOA应属于“骨痹”“痹症”“筋痿”的范畴［18］。证属于本虚标实，气血不足、肝肾亏虚是此病的致病之本，感受外邪，关节损伤是致病之标，病机是膝部筋骨关系失衡，故引起临床症状，临床通常可以表现为膝关节周围的疼痛、肿胀、屈伸不利等，进一步发展则引起关节僵硬、变形等［19］。针刀疗法是以中医学理论研究为根基，充分结合了解剖学、生物力学和病理、生理学等现代医学理论所形成的，是一种中医特色疗法和现代医学理论相结合的微创疗法，对治疗KOA 有确切的疗效［20］。通过针刀前端的扁平刀刃，对病变部位挛缩、粘连等病理软组织，进行充分的松解剥离，减轻周围神经组织、血管及其病理软组织等的压迫，压迫解除后患者的疼痛得以减轻［21］。针灸是中医学的特色疗法，针刀与其有着相似的外形，故针刀与针灸在治疗过程一样，具有着相似的得气功效，但针刀针身与针刃远大于针灸针，故在治疗时针刀得气的针感同样比针灸更加强烈，从而可以取得更为显著的针刺效果［19］。

膏药贴敷充分运用了中药定位归经的理论，通过各种药物之间相互作用，更好的发挥药物的作用，是我国外用法治疗疾病的方法之一。由于膏药紧贴于肌表，通过皮肤直接渗入肌肉组织，肌肉组织通过对药物的充分吸收，从而产生消炎镇痛、活血化瘀、祛风除寒等功效［22］。通络骨质宁膏的组成主要有红花、草乌、血竭、青风藤、鲜桑枝等16 味中药，具有祛风除湿、活血化瘀等功效，用于骨质增生、关节痹痛。外治法减少了药物对胃肠道刺激及对肝、肾等脏器的损害，通过皮肤渗入肌肉直达病所，与创伤性的治疗相比具有痛苦少而且简便易行的特点［23］。故针刀配合通络骨质宁膏贴敷治疗KOA 患者，对临床症状及其膝关节的活动等都具有一定程度上的改善，可延缓疾病的发生、发展，降低致残率。

综上所述，针刀配合通络骨质宁膏外用能有效改善KOA 患者的临床症状，缓解关节疼痛，改善关节活动，疗效较好，值得临床推广应用。