渐进式康复干预结合经颅磁治疗对帕金森病患者睡眠障碍及负性情绪的影响

许 艳,朱 彤,胡 喆,杨 阳

(扬州五台山医院 江苏扬州225002)

帕金森病是临床常见神经系统性疾病,发病机制目前尚未明确,但经研究表明,年龄老化、遗传、环境等均是导致患者发病的高危因素[1]。据统计,我国65岁人群帕金森病发病率达1.70%,该数据表明帕金森病已成为当前危害老年人身体健康的主要疾病[2]。帕金森病以静止性震颤、肌强直、步态障碍、运动迟缓为典型症状,通过系统性康复训练,逐步改善患者运动功能,提高患者生活质量,但除运动症状外,患者表现为情绪低落、焦虑、睡眠障碍等非运动症状,故在治疗期间实施有效措施,缓解患者焦虑情绪和睡眠障碍,保证患者拥有良好状态开展康复训练,对缓解症状表现、促进运动功能恢复具有重要意义[3]。2016年4月1日～2020年10月1日,我们对43例帕金森病患者进行渐进式康复干预结合经颅磁治疗,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的86例帕金森病患者作为研究对象。纳入标准：①存在肌肉强直、直立不稳、静止性震颤等典型表现,症状检查结果符合《中国帕金森病治疗指南(第三版)》中帕金森病诊断标准者；②无认知障碍,能清晰表达自身意愿者；③年龄≥50岁者；④存在睡眠障碍症状者；⑤家属知情,自愿参与者。排除标准：①精神功能障碍者；②参与其他形式康复训练者；③运动康复禁忌证者[4]。将奇数号43例作为对照组,男24例、女19例,年龄50～75(68.26±2.94)岁；病程1～10(5.10±0.45)年。将偶数号43例作为观察组,男26例、女17例,年龄50～78(68.54±2.98)岁；病程1～12(5.19±0.47)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 进行常规康复护理,康复师指导患者进行面部肌肉训练、步态训练、下肢稳定性与灵活性训练及语言功能训练,同时指导患者进行起床、刷牙、洗脸等日常生活运动。

1.2.2 观察组 进行渐进式康复干预,当日干预结束后行经颅磁刺激,具体内容如下。

1.2.2.1 初等级康复干预 第1周,训练时间20～30 min/d。在训练初期,向存在负性情绪患者分享康复训练成功案例,使其明确康复训练重要性与必要性。①手部放松训练：指导患者取端坐位,双手握拳,维持5 s后放松,每组10次,5组/d。②下肢放松训练：指导患者取端坐位,屈髋抬起左(右)侧下肢,尽可能背屈踝关节,维持5 s后放松,每组10次,3组/d。③躯干放松训练：指导患者取端坐位,双手分别置于同侧肩部,躯干向左(右)转动,维持5 s归原位,每组10次,3组/d。④肩部放松训练：指导患者取坐位,双上肢放松,双肩上耸,维持5 s放松,每组10次,5组/d。⑤头颈部放松训练：指导患者取坐位,双眼平视,颈部缓慢向左(右)转动至最大限度,维持5 s后缓慢归原位,每组10次,3组/d；指导患者取坐位,双眼平视,下巴水平向后侧回缩,维持5 s后放松,每组10次,3组/d。⑥经颅磁刺激：刺激位置选择左侧背外侧额叶皮质区,磁刺激频率15 Hz,磁刺激强度80%运动阈值,40次脉冲为1个序列,每日25个序列,序列间隔时间15 s[5]。

1.2.2.2 中等级康复干预 第2周,训练时间30～45 min/d。每完成1组训练,及时给予患者鼓励,增强患者康复信心。①上肢关节训练：a.肩关节。指导患者取站立位,左(右)手扶右(左)侧肘关节,向胸前拉动肘关节至最大限度,维持30 s后放松,每组5次,2组/d。b.肘关节。指导患者取坐位,肩关节放松,单侧前臂平置桌面,手握长柄重物,借重物重力牵引缓慢向内(外)倾倒,每组5次,2组/d[6]。c.腕关节。指导患者取坐位或站立位,双手十指相对,相互用力支撑,手掌与前臂呈90°,维持30 s,每组10次,2组/d。d.手指关节。双手紧抓重物,维持30 s后放下重物,每组5次,3组/d。②下肢关节训练：a.髋关节。指导患者取俯卧位,肘关节支撑并呈90°,左(右)侧腿抬起至最大限度,维持15 s后归原位,每组3次,5组/d。b.膝关节。指导患者取坐位,双足平置地面,缓慢抬起左(右)腿至膝关节伸直,维持10 s后归原位,每组10次,2组/d。c.踝关节。指导患者取坐位,左(右)脚轻踩篮球,用脚前掌拨动篮球进行顺(逆)时针匀速运动,维持30 s,每组2次,2组/d。③近心端肌肉训练：a.胸肌。指导患者取仰卧位,双手紧握杠铃杆,缓慢下放直至前臂与地面呈90°,随后缓慢上举直至手臂伸直,上举每组10次,2组/d。b.腹肌。指导患者取仰卧位,双膝抬起,双手抱紧双膝,保持不动,上半身缓慢抬起至最大限度后归原位,每组10次,3组/d。c.腰背肌。指导患者取仰卧位,屈膝呈90°,缓慢抬起臀部,维持10 s后归原位,每组10次,5组/d[7]。④经颅磁刺激：刺激位置选择左侧背外侧额叶皮质区,磁刺激频率10 Hz,磁刺激强度80%运动阈值,40次脉冲为1个序列,每日25个序列,序列间隔时间10 s。

1.2.2.3 高等级康复干预 第3～4周,训练时间45～60 min/d。定期检测患者身体各项功能恢复情况,绘制并向患者展示康复图表,同时对患者康复训练的效果给予肯定。①平衡协调训练：指导患者取双足分开25～30 cm,重心分别向前、后、左、右移动,维持运动3～5 min；指导患者取单腿站立支撑平衡,维持运动1～2 min；指导患者取在悬挂白板上写字、画曲线,维持运动3～5 min；指导患者取双手紧贴双腿,向左(右)摆动,维持运动3～5 min。②步行训练：a.大幅度摆手迈步,足跟先着地,跨步缓慢,上肢尽量大幅度摆动,每组30～50 m,3组/d。b.减重步行,通过悬吊承受体重50%、60%及70%在跑步机上行走,承受体重逐渐增加,每组50～100 m,5组/d[8]。③经颅磁刺激：刺激位置选择左侧背外侧额叶皮质区,磁刺激频率5 Hz,磁刺激强度80%运动阈值,40次脉冲为1个序列,每日25个序列,序列间隔时间10 s。

1.3 评价指标 ①睡眠障碍：采用帕金森病睡眠量表(PDSS)和失眠严重程度指数(ISI)评估两组患者睡眠障碍。PDSS包含15个条目,采用0～10分评分法,评分越高表示患者睡眠状况越好,本量表Cronbach′s α系数0.840；ISI包含7个条目,选用0～4分评分法,评分越高表示患者失眠程度越重,Cronbach′s α系数0.804[9]。②情绪状况：采用正负性情绪量表(PANAS)评估两组患者情绪状况,包含正性情绪(PA)和负性情绪(PN)2部分,各包括10种情绪体验,选用1～5分评分法,PA评分越高表示患者正性情绪越高；PN评分越高表示患者负性情绪越严重,本量表Cronbach′s α系数0.755[10]。③症状表现：采用帕金森病综合评分量表(UPDRS)评估两组患者症状表现,量表涉及精神/行为/情绪(4个条目)、日常活动(13个条目)、运动功能(14个条目)及治疗并发症(11个条目)4部分内容,条目1～34、39选用0～4分评分法,条目35～38、40～42选用0～1分评分法,评分越高表示患者疾病症状越严重。本量表Cronbach′s α系数0.706[11]。

2 结果

2.1 两组干预前后PDSS、ISI评分比较 见表1。

表1 两组干预前后PDSS、ISI评分比较(分,

2.2 两组干预前后PA、PN评分比较 见表2。

表2 两组干预前后PA、PN评分比较(分,

2.3 两组UPDRS评分比较 见表3。

表3 两组UPDRS评分比较(分,

3 讨论

渐进式康复干预理念与经颅磁刺激作用机制。循序渐进作为快速康复外科的指导原则之一,其要求康复训练内容、训练方式及训练符合由简到繁、由易到难,逐步深化提高,使整个康复训练具有系统性和科学性,患者能熟练地掌握康复训练要点和技巧,加快身体功能恢复。基于循序渐进原则,渐进式康复干预模式着重关注患者身体状况、耐受程度及适应能力,逐渐增加康复训练难度和训练量,从卧姿、坐姿躯干训练发展到站立位躯干训练,从单关节训练发展到多关节训练,从单一特定功能训练发展到组合特定功能训练,保证患者身体各部位得到充分训练,逐步恢复患者运动功能。

经颅磁刺激是一种通过改变刺激频率实现机体局部大脑皮质功能兴奋或抑制的技术手段,具有无痛、无创等特点。Ueda等[12]在帕金森病患者治疗中运用经颅磁刺激,经辅助运动区接受磁刺激后,患者运动症状明显缓解,并在MRI检查结果中发现,患者尾核区活动水平明显增强。经颅磁刺激作用机制可能为：在磁刺激过程中产生的磁场,可诱发大脑感应电流,同时刺激靶区皮质神经元,促使其产生神经兴奋效应,对靶区功能相关局部和远隔部位神经的兴奋性进行控制,导致脑干、髓核、下丘脑等脑区引发一系列反应,最终达到改善机体神经功能的目的。

渐进式康复干预和经颅磁刺激在帕金森病患者中的应用价值。本研究运用渐进式康复干预包含初等级、中等级、高等级3个康复干预阶段,严格执行循序渐进原则,初等级以放松性运动为主,通过放松性运动排除患者躯体紧张性,通过分享案例,提高患者康复训练主动性,为后期康复训练做好铺垫[13]；中等级以基础关节、肌肉训练为主,不同关节、肌肉采取不同训练方式,为后期全身性康复训练打下基础,另外,纳入即时鼓励原则,通过即时鼓励维持患者康复训练自信心[14]；高等级以协调性训练和步行训练为主,训练过程中统计分析患者康复训练效果和近期病情改善情况,与患者分享分析结果,并对训练结构给予肯定,促使患者能维持积极乐观态度,稳定情绪,继续坚持康复训练。临床实践证明,低频率(<5 Hz)经颅磁刺激有助于改善运动症状,高频率(≥5 Hz)更有益于患者非运动症状缓解[15-16]。随着康复训练不断进行,患者症状逐渐得到改善,经颅磁刺激频率适当降低,因此,在初等级、中等级及高等级康复训练过程中分别给予患者15、10及5 Hz的高频率经颅磁刺激,以改善患者焦虑、睡眠障碍等非运动症状[17]。本研究结果显示,干预后,观察组PDSS、ISI、PA、PN、UPDRS评分均优于对照组(P<0.01),表明渐进式康复干预和经颅磁刺激在改善患者负性情绪方面具有一定积极作用,同时能促进患者正性情绪,缓解帕金森病症状。

综上所述,对帕金森病患者开展渐进式康复干预结合经颅磁治疗,能有效缓解患者睡眠障碍和负性情绪,改善患者症状。