不同营养支持方式对食管癌放疗患者营养状况、生活质量及不良反应的影响

杨建芬,包慧英,金 芳,李 倩

(南京医科大学附属常州第二人民医院 江苏常州213000)

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤,位居全球恶性肿瘤死因第6位,在我国居恶性肿瘤病死率第 4 位,年新发病例约为全球的50%[1-3]。长期营养摄入不足、肿瘤自身消耗及放化疗等是导致食管癌患者容易出现不同程度营养不良的主要原因。食管癌患者中有60%以上存在不同程度的营养不良,22%的患者死亡原因为营养不良[4]。食管癌患者并发症的发生率为6%～23%,多数与营养不良有关,长期的营养不良不仅降低了患者的生活质量和放化疗的耐受性,严重者可因无法耐受而导致治疗失败[5-6]。单纯膳食指导仅满足部分轻症患者的能量摄入和营养需求,无法提供对高营养风险和严重营养不良患者的目标营养需要量,从而影响患者的治疗进程和疗效[7]。因此,寻求快速有效的营养支持方式已成为肿瘤科医务人员重点关注的问题,本研究通过对食管癌患者采用肠内和肠外两种不同的营养方式,探讨不同营养支持方式对食管癌放疗患者营养状况、生活质量及放疗不良反应的影响。现将报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2017年1月1日～2020年8月31日在我院接受放疗的90例食管癌患者为研究对象,均经食管内镜及病理检查确诊为Ⅱ～Ⅳa期首诊接受放疗的食管鳞癌患者[8]。纳入标准：①年龄≥18岁者；②美国东部肿瘤合作组(ECOG)评分0～2分者；③拒绝手术或有手术禁忌者。排除标准：①合并有严重的心、脑、肝、肾等慢性重要脏器疾病者；②严重呕吐、消化道出血、肠梗阻者；③对肠内营养剂过敏或其他不能耐受的情况者；④无营养不良状况或无营养不良高危因素者(即NRS-2002评分<3分)；⑤重度营养不良,无法耐受放疗者；⑥具有远处淋巴结转移或血道转移患者；⑦精神疾病、意识障碍、沟通障碍等者。采用抛硬币的方法将患者分为观察组和对照组各45例,年龄50～85岁。观察组男23例、女22例,年龄51～85(65.37±6.41)岁；体质量指数(BMI)17.84～21.52(19.59±3.01)；血清总蛋白(TP)(70.74±8.29)g/L,人血白蛋白(ALB)(46.06±5.15)g/L,前白蛋白(PALB)(28.74±5.73)mg/dl；患者主观综合营养评估量表(PG-SGA)评分(4.54±0.47)分；营养风险筛查2002(NRS 2002)评分(2.14±0.12)分。对照组男24例、女21例,年龄50～83(63.54±6.27)岁；BMI 17.91～21.92(19.79±3.12)；TP(69.85±8.18)g/L,ALB(45.47±4.08)g/L,PALB(27.89±5.13)mg/dl；PG-SGA评分(4.39±0.45)分；NRS 2002评分(2.13±0.13)分。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究所有患者均知晓研究内容,并签署知情同意相关协议,且经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均接受胸部放疗,营养干预时间为放疗开始至放疗结束后出院。对照组给予常规膳食指导、口服营养素或补充性肠外营养支持。营养干预具体措施如下：①成立营养干预管理小组。包括主治医生1名、营养师 1 名、责任护士2名。②建立营养档案。由责任护士登记患者一般资料、病史、饮食习惯、进食情况等,记录患者营养状况指标如检测血红蛋白(Hb)、PALB、ALB、转铁白蛋白(TRF)、BMI及生化指标等。根据患者治疗情况制订个体化的饮食指导方案,遵循规律、清淡饮食原则,同时可根据患者进食意愿选择流质饮食或半流质饮食,定期变换食物种类,保证食物营养全面合理,确保患者摄取足够的营养。③依据营养档案。制订个性化的营养膳食方案,对存在营养风险的患者进行综合检查及时调整营养方案。④营养教育。采用床头讲解、宣传彩页等形式;教育内容包括:营养筛查的方式与评估、营养支持和监测对肿瘤放化疗中的重要性、营养支持的途径、患者个体化膳食方案的设计、引起并发症的不良饮食习惯的危害及术后注意事项等。⑤辅助药膳。指导药膳使用在基础营养达到需求的同时可依据患者的个人喜好,搭配生血补气、健脾开胃和促进消化的药膳,如黄芪山药羮、银耳粥、山楂等。 ⑥消化系统穴位按摩。穴位按摩主要根据人体脏器特点,通过按摩穴位增加胃动力,改善胃肠道反应,如阳陵泉、内关、足三里等重要穴位,指导患者或家属采取按、压、揉等方式,在保证手法操作正确且能够找到穴位时进行按摩操作,按摩时间每15 min 1次,3～4次/d。⑦有氧运动。患者在身体允许的情况下,根据其实际情况合理设置适当运动,如太极、慢走等,适当的运动能促进消化,增加患者进食欲望,有助于增进营养补充。观察组给予鼻饲肠内营养支持,置管前向患者介绍鼻饲治疗的方法、流程和目的,以获得患者的配合；留置空肠营养管,营养剂选用瑞能肠内营养乳剂(华瑞制药有限公司,国药准字H20040722),规格：200 ml/瓶。置管后,由营养科医生配制营养液,以无渣和全流食物为主如牛奶、肉汤、豆浆等,并适时注入果汁与糖水,以补充无机盐、维生素与能量。同时指导患者或家属进行除口服食物指导以外的营养干预。根据患者病情具体实施鼻饲肠内营养方案如下：①无或轻度吞咽梗阻患者,给予病前食量2/3的普通日常饮食,同时鼻饲10～15 kcal/(kg·d)肠内营养制剂；②中度梗阻患者,给予病前食量1/3～2/3的半流质饮食,鼻饲肠内营养制剂15～20 kcal/(kg·d)；③重度梗阻患者,给予病前食量1/3的流质饮食,同时鼻饲肠内营养制剂20～25 kcal/(kg·d)。进行营养干预并记录体重、营养状态及进食状况。

1.3 观察指标

1.3.1 营养情况 采用NRS-2002对患者进行营养风险情况进行评估,NRS-2002总分0～7分,包括疾病严重程度评分(0～3分)、营养状态评分(0～3分)、年龄评分(0～1分,≥70岁为1分)3个部分,总分≥3分存在营养不良或营养不良风险,<3分为无营养风险[9]。包括PG-SGA评分[10]、TP、ALB、PALB。PG-SGA包括患者自评及医务人员评估两部分组成,患者自评包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能等内容,医务人员评估包含疾病与营养需求的关系、代谢需求及体格检查等,总体评估结果分为定性评估和定量评估两部分,共分为4个等级,即总分≥9分为重度营养不良、4～8分为中度营养不良、2～3分为可疑营养不良、0～1分为营养良好,总分≥4分为存在营养不良 。

1.3.2 生活质量 采用癌症患者生活质量测定量表(EORTC-QLQC30)[11]对两组治疗后生活质量进行评估,量表包括躯体功能、角色功能、情感功能、认知功能、社会功能、整体生活质量6个项目,每项总分100分,评分越高表示生活质量越好。

1.3.3 不良反应 比较两组胃肠道反应、骨髓抑制(出现骨髓抑制症状记为出现不良反应)、放射性食管炎(≥3级)(即出现3级及以上的放射性食管炎症状记为出现不良反应)等不良反应发生率。

2 结果

2.1 两组治疗后营养情况比较 见表1。

表1 两组治疗后营养情况比较

2.2 两组EORTC-QLQC30评分比较 见表2。

表2 两组EORTC-QLQC30评分比较(分,

2.3 两组不良反应发生情况比较 见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

食管癌患者营养不良的发生率远高于其他系统恶性肿瘤,就诊时有60%～85%的患者存在不同程度的营养不良[12]。肿瘤可引起吞咽困难,常伴食管壁水肿、痉挛,进一步加重吞咽困难,因而患者多数以流食或半流食为主,降低了蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素等各种营养成分的摄入,造成不同程度的营养不良。营养的缺失致患者营养储备减少,机体组织修复能力减弱,进而促使肿瘤的进展[13]。营养不良与疾病的分期进展相关,分期越晚,病情越重,放射治疗对食管造成的胃肠道反应、放射性食管炎不良反应越严重,极易使患者出现进食困难,进一步加剧营养的摄入不足,增加营养不良风险和营养不良的发生率,延缓治疗进程和预后[14]。因此,在食管癌治疗的过程中如何选择安全有效的营养支持方式成了亟待解决的问题。中国抗癌协会根据“食管癌放疗患者肠内营养专家共识”,建议营养状况差的食管癌患者应在放疗早期进行适度肠内营养补充。本研究通过比较鼻饲肠内营养支持和常规膳食营养支持在放疗患者中的应用效果,来寻求一种最佳的营养支持方式。本研究肠内营养剂选择瑞能肿瘤特异性肠内免疫营养制剂,与普通肠内营养相比,配方中含有丰富的精氨酸免疫增强剂、ω-3PUFA、抗氧化维生素A、维生素C、维生素E等营养物质,具有蛋白质高(占热量的18%)、能量高(1.3 kcal/ml)、脂肪高(占热量的50%)、碳水化合物低(占热量的32%)的特点,符合癌症患者的营养代谢需求。本研究结果显示,观察组TP、ALB、PALB低于对照组(P<0.01)。有研究认为,由于食管癌患者在放疗的过程中受到放射线的刺激,引发食管黏膜急性水肿、管壁弹性消失、平滑肌收缩功能丧失,管壁狭窄加重,从而导致患者吞咽困难,甚至出现完全性梗阻,影响患者进食,进而加重了患者的营养不良状况[15]。本研究发现,两组PG-SGA评分治疗前相似,治疗后,观察组PG-SGA评分低于对照组(P<0.01),提示鼻饲营养支持方式在一定程度上能够降低放疗因素对患者机体的营养摄取影响。金辉等[16]认为,肠内强化免疫营养干预可有效改善食管癌放化疗患者机体营养状态,同时降低患者血液学不良反应发生的风险。本研究结果显示,观察组胃肠道反应、骨髓抑制、放射性食管炎(≥3级)发生率低于对照组(P<0.01,P<0.05)。与程国威等[17]报道相似,认为鼻饲肠内营养干预能够避免食物与食管破溃面接触以及糜烂处长期食物颗粒残留对组织创面愈合的影响,减少食管炎等不良反应的发生。现阶段人们在要求治疗降低食管癌患者病死率的同时,更注重预后的生活质量。

相关研究显示,食管癌患者营养状态与机体功能呈负相关,营养状况能提升患者的生活质量,营养状况的好坏能反映机体功能(躯体、情绪、社会等功能)的恢复水平[18]。本研究结果显示,观察组EORTC-QLQC30中躯体功能、角色功能、情感功能、认知功能、社会功能、整体生活质量得分均高于对照组(P<0.01),提示鼻饲肠内营养能够提高食管癌患者机体功能的恢复,与唐晓辉等[19]研究一致。

综上所述,对放疗食管癌患者进行早期鼻饲肠内营养支持,能减少患者在放疗过程中不良症状的发生,降低放疗不良反应的发生率,保证患者预后营养水平,提高患者的生活质量。