间歇导尿技术联合膀胱功能锻炼在胸腰段骨折合并脊髓损伤神经源性膀胱患者中的应用

刘莹，都模勤，黄升云，朱姗姗，陈涵睿乙，周怡

(中国人民解放军联勤保障部队第九○一医院，安徽合肥 230031)

神经源性膀胱(Neurogenic bladder，NB)作为脊髓损伤的常见并发症，其发生率可达70%～84%[1]，可造成患者尿失禁、排尿困难、泌尿系统感染等，最终导致肾衰竭[2]。及时的导尿护理对保护NB患者肾脏功能、减低泌尿系感染率和提高患者生活质量，均有重要的意义[3]。间歇性导尿(Intermittent catheterization,IC)可在有效排空膀胱的基础上，保持膀胱容量，间歇扩张膀胱，有利于膀胱功能的恢复。笔者选取本院2017年1月～2020年1月收治的脊髓损伤合并NB患者实施间歇性导尿，并观察、分析其对膀胱功能恢复及其并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月～2020年1月在本院接受手术治疗的胸腰段骨折伴脊髓损伤后神经源性膀胱患者63例。纳入标准：①ASIA分级为B～D级；②潴留型神经源性膀胱。排除标准：①合并严重内科疾病；②膀胱功能障碍的患者；③既往患有泌尿系统疾病；④神志不清、医从性差的患者。采用随机数字表法将63例患者分为观察组、对照组。观察组32例，男17例，女15例；年龄(36.31±3.46)岁；ASIA分级：B级9例，C级11例，D级12例。对照组31例，男19例，女12例；年龄(35.81±4.25)岁；ASIA分级：B级10例，C级12例，D级9例。两组患者年龄、男女比例、受伤时间、脊髓损伤程度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组：采用留置导尿法，入院后给予无菌导尿术，根据患者身高、体重使用合适型号的双腔气囊导尿管，每7 d更换导尿管，操作时动作轻柔、深浅适当，气囊注水，进行会阴区消毒2次/d，鼓励患者多饮水。留置导尿期间，定期夹闭尿管，每4～6 h放尿1次，夹闭期间鼓励患者主动进行排尿训练。保持尿袋低于膀胱，避免逆行感染[7]。

观察组：采用间歇清洁导尿法，治疗前充分进行宣教，指导患者家属进行间歇导尿法的学习，出院期间由家属协助进行间歇性导尿。制定详细的饮水计划，每日饮水1500～2000mL，避免过量饮水而引起膀胱过度充盈。为保证患者定时排尿，应避免短时间内大量饮食，一般每小时饮食量以120～130mL为宜，减少晚上睡眠时间内的排尿次数，避免影响患者休息。一般导尿次数为4～6次/d，初始时4 h导尿1次。导尿间歇期，可通过挤压、按摩膀胱自行排尿100mL以上。当患者膀胱残余尿量<300mL时，可6 h导尿1次。当间歇期可自行排尿200mL以上，残留量<200mL时，可8 h导尿1次。若无泌尿系感染，当膀胱容量>250mL、残尿量<100mL时，可终止导尿。

两组患者均在排尿前半小时进行膀胱功能训练：①反射性排尿训练：叩击耻骨上，牵拉阴毛，刺激阴茎、挤压阴蒂及按摩大腿内侧等方法，刺激、诱发逼尿肌收缩，进行自主排尿；②诱导排尿训练：通过热敷耻骨上区，水流声刺激等诱发排尿；③盆底肌训练：保持腹部、臀部、下肢肌肉放松状态下，进行自主收缩会阴区括约肌，每次持续5～10 s，每组15次，每天进行3组训练。

1.3 观察指标

记录患者治疗前及治疗后3个月的膀胱功能恢复情况，包括残尿量、膀胱容量、膀胱压力，泌尿系统感染率；记录膀胱功能重建时间(连续3d残余尿量<80mL)。

1.4 统计学方法

2 结果

与治疗前相比，两组患者治疗后的残余尿量明显减少，膀胱压力明显恢复，膀胱容量显著增加，上述差异均有统计学意义(P<0.05)。组间比较，观察组治疗后的残余尿量显著少于对照组，膀胱压力和膀胱容量均显著高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。观察组患者的泌尿系统感染率为21.9%(7/32)，明显低于对照组的41.9%(13/31)，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组的膀胱功能重建时间也明显少于留置导尿组，差异有统计学意义[(28.74±3.21)dvs(41.42±2.45)d，P<0.05]。

表1 两组患者膀胱功能指标比较

3 讨论

NB患者主要表现为尿失禁、尿潴留。排尿障碍引起膀胱残留尿量多，导致膀胱过度充盈，膀胱压力增大，可导致泌尿系统感染的风险增加，若长期迁延不愈，甚至可导致肾衰竭[4]。因此，需积极保护其上尿路功能，减少尿潴留，最大程度地恢复其膀胱的相关功能，这依赖于膀胱功能的快速恢复及初级排尿反射的建立[5]。通过长期的留置导尿，可有效缓解尿潴留症状。但长期留置导尿可因细菌通过尿管的逆行上移，导致泌尿系统的频繁感染。由于持续的尿液引流，使膀胱长期处于无尿、无张力状态，使膀胱丧失储存尿液的功能，长期缺乏有效刺激，致使膀胱纤维化、挛缩，不利于膀胱功能的锻炼与恢复[6-7]。

目前，间歇性清洁导尿法已成为临床治疗NB的首选方法，可显著降低因泌尿系感染死亡的发生率[8-9]。其操作简单，患者家属在院期间，通过医务人员指导可有效掌握，出院期间可于家中进行导尿，可有效、规律地扩张和排空膀胱，使膀胱规律舒缩。间歇性导尿在避免膀胱内压过度升高的前提下，使膀胱适度充盈，以保障粘膜血运充足，可有效降低泌尿系感染的概率，且可快速建立反射性膀胱，促进患者排尿功能恢复，增加膀胱容量，减少残尿量，尽可能接近维持膀胱的原有生理状态，尽早地停止导尿，恢复自主排尿。本次研究表明，采用间歇性导尿技术可有效增加膀胱容量及压力，减少残尿量，具有泌尿系感染率低、膀胱功能重建时间短的优点，有良好的临床应用价值。