通道辅助开窗减压联合经伤椎植骨治疗B型胸腰椎骨折的疗效观察

刘荣，史昱晖，朱立帆，王加刚，翁峰标

(苏州市第九人民医院骨科，江苏苏州 215200)

胸腰椎骨折是常见的骨折类型，多数需要接受手术治疗[1]。其中爆裂性骨折占比为10%～20%，且以Denis B型较为常见，该类骨折多合并神经或脊髓损伤，需手术减压、辅助骨折复位，由于椎体压缩程度较高，撑开复位后椎体内“蛋壳效应”容易造成术后矫正丢失，需在后路固定的基础上给予椎体内植骨[2]。传统后路开放式手术创伤大，并发症多；经皮内固定虽然微创，但显露有限，难以满足减压或植骨需求[3]。为进一步降低B型胸腰椎骨折的手术创伤、改善手术预后，本院近年采用通道辅助开窗减压、经伤椎植骨手术治疗，获得了满意的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2017年1月～2019年12月本院收治的89例B型胸腰椎骨折患者，纳入标准：X线片、CT诊断为胸腰椎爆裂性骨折；Denis分型B型[4]；受伤后1周内手术；既往无腰椎内固定史。排除标准：多椎体骨折；合并肿瘤、结核等其他脊柱疾病；合并骨质疏松症；具有严重心脑血管疾病、凝血功能障碍等禁忌症。89例中，男49例，女性40例；年龄26～58岁，平均(38.76±6.67)岁；骨折椎体：T1113例，T1227例，L126例，L223例；受伤原因：车祸伤57例，坠落伤20例，其他12例；受伤至手术时间2～7d，平均(4.77±0.81)d；脊髓损伤ASIA分级：B级20例，C级30例，D级24例，E级15例。

1.2 手术方法

采用通道辅助开窗减压联合经伤椎植骨、内固定治疗。患者插管全麻，取俯卧位，悬空腹部。C臂机透视标记拟植钉椎体的体表椎弓根投影，采用长节段固定。消毒铺巾后，采用克氏针锚定螺钉进针点。穿刺并调整穿刺针方向、角度，敲击进入椎弓根，长导丝置入椎前1/3，取出穿刺针；作纵向小切口，导入工作套管并逐渐扩张软组织，工作通道建立后，完成扩孔、攻丝、置钉。作长约3 cm的棘后正中切口，打开筋膜，经工作套管对软组织扩张后导入微创通道，即脊柱微创系统自动牵开器(北京，富乐)，取出套管，牵开器适当扩开显露椎板间隙，连接调试完毕的冷光源，建立工作通道。将上、下椎板内2/3骨质部分切除以扩大开窗，将黄韧带摘除，扩大侧隐窝，循椎弓内侧壁探查骨折线，松解神经根后，将椎管内游离骨折块采用棉片隔开以保护神经根；取出碎骨块，用反向“L”型刮匙将较大骨块向椎体内打压复位。T11、T12、L1开窗时，需将部分椎弓根内侧壁切除以帮助扩大窗口。术中尽量保护硬膜，减少脊髓神经骚扰。探查确认椎管减压后，安装连接棒借助钉棒系统进行撑开复位。刮匙循骨折线到达椎体前中部，对终板进行撬拨复位。向四周适当撬拨增大椎体内植骨腔，将术中切除的碎骨或添加同种异体骨植入椎体内，适当夯实。采用胶原蛋白海绵进行植骨槽口封堵止血，再次透视观察内固定情况，确认无误后锁紧钉棒。冲洗、引流、缝合切口。术后进行镇痛、营养神经、抗感染等常规治疗，在患者耐受的基础上逐步开展功能锻炼。

1.3 观察指标

记录围手术期指标、术后并发症发生情况，术前、术后7 d、末次随访时评估Cobb角、伤椎前缘高度比以及疼痛视觉模拟评分(VAS)[5]，末次随访时评估ASIA脊髓损伤分级[6]。

1.4 统计学分析

2 结果

89例患者均完成手术，手术时间(138.59±20.66)min，术中出血量(325.74±38.06)mL，住院时间(8.21±2.53)d，切口均Ⅰ期愈合；术后1例脑脊液漏，1例肺部感染，经针对治疗后均痊愈。

术后随访(18.68±4.60)个月，与术前相比，术后7 d、末次随访时的VAS评分、Cobb角显著降低，伤椎前缘高度比显著升高(P<0.05)，末次随访时的ASIA分级显著改善(P<0.05)；与术前比较，末次随访时的Cobb角、伤椎前缘高度比无显著变化，差异无统计学意义(P>0.05)。具体数据见表1～2，典型病例见图1。

表1 手术前后的影像学及疼痛指标比较

表2 ASIA分级改善情况

图1 患者，男性，40岁，坠落伤致胸腰椎骨折，下肢感觉功能异常，采用通道辅助开窗减压联合经伤椎植骨、内固定治疗；1a～1b:术前正侧位X线片显示L2爆裂性骨折，脊柱后凸畸形；1c～1e:术前CT、三维重建显示L2爆裂性骨折合并椎管狭窄；1f～1g:术后12个月正侧位X线片显示椎体高度恢复并维持，内固定稳固；图1h:术后12个月CT显示椎体骨折愈合良好

3 讨论

对于爆裂性骨折，尤其是B型骨折，伤椎终板、内部骨小梁结构破坏较严重，在后路钉棒撑开复位后无法恢复至原结构，出现“蛋壳样”空腔，承受和卸载应力能力较差，术后活动、负重导致应力过大，易发生矫正丢失，甚至内固定松动、断裂[7]。因此，目前多建议行椎管减压，以解除神经压迫、促进骨折块复位，并给予伤椎内植骨重建，恢复伤椎前中柱完整性，增加前中柱的应力承受能力，以促进骨折愈合。既往主要采用传统经椎板间隙开窗减压，但椎板处于椎弓峡部、棘突根部间的狭小区域，因神经根及硬膜囊阻挡，难以使突入椎管前方的骨折块复位，若对关节突、椎弓根内侧过多切除以扩大开窗，则增加了脊柱失稳的风险；植骨方式中，传统经椎弓根植骨的植骨量以及植骨范围较小，且难以进一步复位骨折块，用于严重爆裂性骨折的效果较差[8]。

微创通道系统属于一类脊柱微创系统自动牵开器，通道辅助精准开窗，无需进行肌肉及软组织广泛剥离即可完成传统经椎板间隙开窗的椎管神经减压等操作，并减少了脊柱后柱结构损坏，降低了医源性创伤以及脊柱不稳的风险。本研究显示，所有患者术中出血量较低，并发症较少，术后7 d、末次随访时的VAS评分、Cobb角显著降低，伤椎前缘高度比显著升高(P<0.05)，末次随访时的ASIA分级显著改善(P<0.05)；此外，患者末次随访时的Cobb角、伤椎前缘高度比无明显矫正丢失现象(P>0.05)。结果提示，通道辅助开窗减压联合经伤椎植骨治疗B型胸腰椎骨折具有一定的微创作用，在充分椎管减压的同时可通过终板撬拨复位、椎体内植骨等促进骨折愈合，有效维持了矫正效果。采用微创通道开窗减压时，由于操作范围较小，需要借助精准的定位开窗，术中判断椎管的骨折线所在位置与椎弓根的关系是手术完成的关键所在[9]。术中探查，循椎弓内侧壁可明确椎管内骨折块突入程度，经骨折线以下未受损椎管逆行松解卡压在骨折缝的神经根，能够降低骨折块损伤神经根的风险；另外，该减压窗口所对应的椎体后壁位于椎基静脉孔与椎弓根之间以及椎体上、下缘间无血管走行区域，能够降低椎管静脉丛损伤[10]。

通道辅助开窗减压具有以下优点[11-12]：①能够最大程度保留关节突关节结构与功能，避免脊柱不稳。②术中通过工具探查骨折块复位情况，对复位不理想者，可采用反向刮匙进行打压复位，减压效果确切。③在撑开复位时，能够提供给脊髓神经向后的保护空间，降低骨折块移位的神经损伤风险。需要注意，对于椎管侵占率较小、无神经功能损伤者，可先撑开复位，再进行椎管减压、椎体内植骨；对于椎管侵占率较大、神经功能损伤者，可先开窗进行神经根松解，再进行撑开复位，使神经根有足够的避让空间。B型胸腰椎爆裂骨折的特点在于，上终板以及上位椎间盘损伤情况较为严重，而单纯撑开复位无法有效复位终板，术后骨缺损愈合差，椎体支撑不足，易发生矫正丢失。因此，术中应进行终板撬拨复位，帮助恢复椎体高度，并将椎体内嵌入的椎间盘组织推出，降低髓核组织对椎体骨折愈合的影响[13]。术中通过对终板及伤椎四周的撬拨形成拱壁效应，大量植骨，分布更均匀，能够促进骨折愈合，增强骨折椎的支撑强度及稳定性，即使出现骨质吸收，仍能有效维持伤椎前中柱稳定性，降低螺钉松动、断裂以及椎体高度丢失风险[14]。