经皮内固定与开放式内固定治疗多椎体胸腰椎骨折疗效及置钉准确度比较

梁丽明，翟云雷，王跃，程飞，代自春，方东，曾献付，骆海虎

(1.阜南县人民医院骨科，安徽阜阳 236300；2.阜阳市人民医院脊柱外科，安徽阜阳 236000)

近年来，胸腰椎骨折发生率呈现出上升趋势，其中，≥2个椎体骨折的多椎体骨折的伤情较重，致伤机制复杂，手术治疗应获得足够重视[1,2]。目前经皮内固定技术已广泛用于脊柱骨折的手术治疗，具有操作简便、创伤小、恢复快、并发症发生率低等优势，但当前文献主要集中在单椎骨折方面，用于多椎体胸腰椎骨折少见报道[3]。我院近年对多椎体胸腰椎骨折开展经皮内固定，获得了较为良好的临床疗效，现与开放式内固定进行手术相关指标、并发症、功能指标、影像参数等进行全方位对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2017年1月～2021年1月收治的80例多椎体胸腰椎骨折患者，纳入标准：年龄18～60岁；影像诊断显示≥2个椎体骨折；骨折椎分布于T5～L4；单椎体骨折AO分型为A型[4]；受伤至手术时间<1周。排除标准：B型骨折或合并脊髓损伤；合并脊柱肿瘤、严重骨质疏松症等；合并严重内科疾病者；合并脊柱发育畸形。根据不同手术方式分组，开放组35例(采用开放式内固定)，经皮组45例(采用经皮内固定)。比较两组患者的术前一般资料，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法

所有患者均由同一组经验丰富的脊柱外科医师完成。经皮内固定：患者取俯卧位，全身麻醉，保持腹部悬空，在“G”臂透视下，术前标记定位椎弓根的体表投影，连续性骨折在骨折椎及邻近的上下两正常椎体置钉，非连续骨折根据间隔情况酌情考虑置钉椎体数量。消毒铺巾后，以术前皮肤标记线作纵形小切口，逐层打开皮肤、皮下组织以及深筋膜，肌层钝性分离直至显露关节突。在“G”臂正位透视下，将穿刺针穿至小关节突以及横突交点处，与上终板平行方向将穿刺针穿入椎体内，透视观察针尖到达椎弓根内缘，“G”臂侧位透视明确针尖已经超过穿刺椎体后缘，将穿刺针内芯拔出后插入导丝，取出导管针并以导丝为引导插入工作套筒，逐级扩张，采用中空丝攻攻丝，置入规格适宜的空心椎弓根钉，依次置钉后，按生理曲度预弯钛棒并置入，拧入螺钉固定螺帽，再进行撑开复位，透视观察骨折复位良好后锁紧螺帽，逐层缝合切口。术后进行1～2 d的抗生素治疗，适时下床，逐步开展腰背肌功能锻炼。开放式内固定：患者的手术体位、麻醉方法、置钉椎体选择等常规步骤与经皮组一致。取常规后正中切口，切开皮肤后显露并剥离椎旁肌，显露置钉椎体的横突基底部以及双侧关节突关节，确定进钉点、方向，置入椎弓根钉，置入预弯连接棒，撑开复位，透视观察骨折复位良好后锁紧螺帽，留置引流管，逐层缝合切口。术后步骤同经皮组一致。

1.3 观察指标

①手术相关指标；②并发症发生情况；③比较术前、术后7 d、术后6个月的VAS评分[5]、伤椎前缘高度比以及Cobb角；④置钉准确度，参照 Gertzbein、Robbins(GR)量表[6]，螺钉位于椎弓根内、侵犯皮质<2 mm、2～4 mm、4.1～6 mm、>6 mm分布，分别对应A、B、C、D、E级，以A、B级螺钉所占比例为置钉准确度。

1.4 统计学分析

2 结果

经皮组患者术中出血量显著少于开放组、住院时间显著短于开放组，透视次数显著多于开放组(P<0.05)，两组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。经皮组并发症发生率显著低于开放组(P<0.05)，见表3。两组患者术后7 d、术后6个月时的VAS评分、伤椎前缘高度比以及Cobb角较术前均显著改善(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。两组置钉准确度差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表2 两组手术相关指标比较

表4 两组功能指标、影像参数比较

表5 两组置钉准确度比较

3 讨论

多椎体胸腰椎骨折多发生在高能量创伤后，患者伤情重，骨折机制复杂，目前普遍建议开展积极的手术治疗[7]。由于多涉及长节段骨折，常选择后路切开复位内固定术，直视下能暴露较多的骨性解剖标志，相对简单地完成内固定；但切口较长、椎旁肌组织损伤较严重，术后易发生腰背部僵硬及疼痛[8]。与之相比，经皮内固定已具有微创优势，符合加速康复外科理念，在单椎骨折中运用广泛，近年来逐渐有学者尝试对多椎体骨折采用经皮内固定手术，取得了较为良好的临床疗效[9]。

本研究显示，经皮组术中出血量显著少于开放组、住院时间显著短于开放组，透视次数显著多于开放组(P<0.05)，并发症发生率显著低于开放组(P<0.05)；两组术后7 d、术后6个月时的VAS评分、伤椎前缘高度比以及Cobb角较术前均显著改善(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)。结果说明，相较于传统开放式固定，多椎体骨折采用经皮内固定的创伤更小，并发症发生率低，同时能获得良好的畸形矫正效果，但术中透视次数较多。笔者总结经皮内固定的优点，有如下方面[10-12]：①仅对各置钉点做1.5～2.5 cm的小切口，能够有效降低手术创伤；②对椎旁肌组织剥离程度较轻，无需反复牵拉，能够避免肌肉失神经、缺血甚至萎缩，降低术后腰背痛发生率；③经皮椎弓根螺钉系统具有更长的尾部，便于体外瞄准置入连接棒；螺钉体积更小，运用时更加方便，锁扣螺帽并拧紧使螺纹间相互啮合，最终锁紧钛棒，完成内固定。本研究显示，两组置钉准确度差异无统计学意义(P>0.05)，说明经皮内固定能获得与开放式内固定一致的置钉准确率。开放式内固定能暴露较多的骨性解剖标志，能够保证置钉准确性，而经皮内固定更依赖于术中透视，若首次植钉不理想，钉道调整难度大，且易松动，对于多椎体骨折，保证置钉准确的难度更大；本研究经皮内固定能获得较高的置钉准确性，与术者丰富的手术经验、金属网格标记定位、术中严格透视观察等有一定的关系。

根据手术经验以及既往文献，我们总结经皮内固定治疗多椎体胸腰椎骨折需注意以下事项[13-14]：①需多次定位及标记，因此，使用适宜的定位金属网格对提升体表定位准确性、减少透视次数具有重要意义；②手术期间应注意保护导针，针尾部采用血管钳夹稳，避免损伤神经及大血管等重要组织；③由于大多采用长节段固定，连接棒较长，需判断连接棒是否成功穿入钉尾“U”形槽内，为了防止伤椎小关节干扰连接棒置入，可适当外移置钉点或增加内倾角以减少小关节的干扰；④纳入病例应选择无神经、脊髓损伤和椎体高度压缩相对较少的患者，以确保手术顺利进行以及临床疗效。