慢性腰痛患者行8周腰椎稳定训练前后腹壁超声变化及其与临床预后的关系

李国臣，芦斌

(空军军医大学附属唐都医院骨科，陕西西安 710038)

研究显示，慢性腰痛(chronic low back pain,CLBP)患者脊柱深部肌肉如腹横肌、多裂肌等受损[1]，针对这些深部肌肉的精细控制和腰椎稳定性进行训练可减少腰痛反复发作和功能障碍[2]。国外研究显示[3]，特定的腰椎稳定计划(lumbar stabilization exercise program,LSEP)结合运动控制和力量/耐力训练，可减少CLBP患者椎旁肌萎缩，减轻肌肉疲劳，有利于改善患者的临床症状，但目前少见LSEP对腹壁肌肉影响结果的评定[4]。本研究通过腹部超声观察8周稳定训练前后CLBP患者腹壁肌肉的变化，并观察这些变化与患者预后的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月～2020年1月在本院就诊的LBP患者作为研究对象，纳入标准：①年龄18～65岁；②疼痛持续时间≥6周，但缺乏相应的影像学结果；③Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)>12%；④入组前有2周以上的洗脱期。排除标准：①脊柱骨折、感染、肿瘤或接受过脊柱手术的患者；②合并全身性或退行性疾病；③跟腱反射或髌腱反射减弱；④体质量指数>28 kg/m2；⑤孕期、哺乳期女性，合并精神功能障碍者，行动能力受限者。共纳入患者74例，采用随机数字表法分为对照组和观察组各37例。对照组中，男16例，女21例；年龄26.3～59.7岁，平均(43.83±12.61)岁；体质量指数(23.32±2.67)kg/m2。观察组中，男19例，女18例；年龄25.8～60.1岁，平均(44.13±11.08)岁；体质量指数(23.18±2.79)kg/m2。两组患者的性别、年龄、体质量指数相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 研究方法

对照组给予针刺和传统腰部康复训练。针刺依据《针灸治疗学》，结合患者症状进行辨证取穴；腰部康复训练包括屈髋蹬腿运动、前踢腿运动、后踢腿运动和五点支撑法等，干预时间8周。观察组在对照组的基础上给予腰椎稳定训练，采用巴氏球进行相应训练，按端坐、双桥、屈膝双桥、反桥、俯卧撑的顺序进行训练。训练前，首先进行核心激活训练，然后再按程序完成导向训练。端坐：患者正位端坐于巴士球，保持肩部、髋部垂直成一条直线，深呼吸，时间30 s；双桥：患者仰卧，双手抱于胸前，两侧足跟放于巴氏球上，并缓慢抬起骨盆，使骨盆、肩部、足部成一条直线，时间30 s；屈膝双桥：双手抱于胸前，双足放于巴氏球，屈曲膝关节，保持患者肩部、骨盆成一条直线，时间30 s；反桥：患者患者取仰卧位，双肩置于巴氏球，膝关节屈曲成直角，与肩部和髋部成直线，保持30 s；俯卧撑：患者取俯卧位，双肘尖置于巴氏球，双足支撑在地上，保持膝、髋、肩呈一条直线，持续30 s。以上各动作每天持续5组。中间如感到劳累，可休息1～2 min。共完成8周训练。

1.3 观察指标

①干预前后，使用便携式B超测量腹外斜肌(external oblique abdominal muscle,EO)、腹内斜肌(internal oblique muscle of abdomen,IO)和腹横肌(transverse abdominal muscle,TrA)等肌肉的收缩时厚度。探头频率7.5 MHz，超声探头定位于髂前上嵴和第12肋骨在腋中线连线的中点，从外到内依次为皮下组织、EO、IO、TrA，测量时应包括肌肉浅层与深层筋膜的垂直距离，以此为肌肉厚度，单位mm。②观察两组干预前后的VAS和ODI值，以观察组患者VAS变化差值中位数为分界点，将患者分为差值1组和差值2组，观察两组患者干预前后EO、IO、TrA差值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 腹壁超声测量

两组患者干预前的EO、IO、TrA厚度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，观察组EO、IO、TrA均显著升高(P<0.05)，且高于同期对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者干预前后的腹壁超声测量结果

2.2 VAS评分和ODI指数

两组患者干预前的VAS评分和ODI指数差异均无统计学意义(P>0.05)；干预后，两组患者VAS评分和ODI指数均显著降低(P<0.05)，且观察组同期VAS评分和ODI指数均显著低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者干预前后的VAS评分和ODI指数比较

2.3 观察组EO、IO、TrA差值

观察组患者干预前后的VAS评分差值为1.4～5.1分，中位值3.4分，其中差值1组(≤3.4分)19例，差值2组(>3.4分)18例。差值2组患者的EO、IO、TrA差值均高于差值1组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 观察组患者不同疼痛改善患者的EO、IO、TrA差值比较

3 讨论

CLBP是临床常见的症状，目前尚缺乏特异性疗法[5]，文献分析显示，运动疗法可有效减轻CLBP患者的疼痛和功能障碍[6]。核心部位肌肉是稳定重心位置、维持重心和腰椎稳定性的主要力量[7]，核心稳定训练旨在通过对核心部位肌群的稳定性和力量训练，恢复腰椎的肌肉控制，增加脊柱肌肉组织的协调作用，增加腰椎关节稳定性，从而减轻疼痛[8]。与常规训练相比，核心稳定训练主要通过增加巴氏球、平衡垫、悬吊绳等不稳定因素，促使核心肌群激活和力量重新分配，达到增加肌肉的灵活性、柔韧性、平衡能力和本体感觉能力，增强核心稳定性[9]。研究显示，通过核心稳定训练，可改善患者的疼痛程度和功能障碍[10]。本研究结果显示，经过8周的干预后，观察组患者VAS和ODI均显著低于对照组，结果提示，8周腰椎稳定训练有助于改善慢性腰痛患者的临床症状和功能障碍，与上述研究一致。

运动疗法的理论基础，是CLBP发生发展过程中伴随腹部和背部肌肉功能障碍导致的脊柱控制能力降低。既往研究显示，除腰部深层肌肉外，腹部肌肉如腹横肌、TrA、IO、EO等肌肉可能也参与了CLBP的进程[11]。肌肉功能可通过超声、MRI、CT等影像学手段观察，TrA、IO等肌肉厚度变化与肌电活动密切相关。国外研究显示，与健康受试者相比，CLBP患者腹部肌肉收缩期厚度降低[12]。对TrA和腰椎深层多裂肌相关性的研究显示，CLBP患者存在多裂肌和TrA萎缩，多裂肌和TrA变化存在相关性[13]。经过稳定训练后，TrA活性增加7.8%[14]。本研究结果显示，干预后观察组患者TrA、IO、EO等收缩期厚度均高于对照组，结果提示，8周核心稳定训练可增加患者的腹部肌肉收缩，TrA、IO、EO变化与核心稳定训练后VAS评分减少相关。国外一项包括三种运动方案的研究显示，腰痛患者接受运动疗法后，其疼痛症状长期减轻与患者TrA和IO收缩肌肉募集增加相关[15]。综合上述研究提示，对核心运动训练的患者，通过超声监测腹部肌肉的变化可能是观察疗效的重要途径。

综上所述，本研究显示，8周腰椎稳定训练可改善CLBP患者的临床症状，减少腰部功能障碍，通过超声监测腹部肌肉变化可能是观察疗效的重要途径。