脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF的可行性研究

孙万辉，徐征，褚晓朝，刘铖

(广东祈福医院骨科，广东广州 511400)

微创经椎间孔腰椎椎体间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)主要采用可扩张Quadrant系统进行手术通道的建立，直视下开展减压以及植骨融合等操作[1]，但因管道撑开后“口小腹大”的状态，对椎旁深层肌肉仍具有一定的牵拉压力，术后可能出现肌肉萎缩、坏死[2]。如何优化、改进MIS-TLIF术，已成为脊柱外科的重要研究方向[3]。本科近年针对腰椎退行性疾病采用经皮插入非扩张圆形管道，在脊柱内镜辅助套管内开展MIS-TLIF手术，意在避免既往可扩张通道系统对椎旁肌肉的牵拉压力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2017年3月～2018年3月本院收治的45例腰椎退行性疾病患者，均采用脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF治疗，男27例，女18例；年龄41～72岁，平均(52.11±7.21)岁；腰椎间盘突出症12例，腰椎管狭窄症15例，腰椎滑脱症18例。手术节段：L3-48例，L4-520例，L5-S117例。纳入标准：单节段腰椎退行性疾病患者；年龄18～80岁；无骨质疏松症、脊柱结核、肿瘤等；临床体征、症状与影像检查相符。排除标准：腰椎存在Ⅲ度以上滑脱；既往有手术治疗史、骨折史；需多节段手术者；合并其他严重全身疾病，手术不耐受者。

1.2 手术方法

患者全麻后，俯卧于AllenMedical脊柱手术床。 采用椎间孔镜系统(JoimaxC，德国)，显示器置于手术操作者对侧。体表采用金属网格定位,C臂机透视明确患病椎间隙，并于体表进行上下椎弓根标记。以椎间隙为中心，在患者自觉症状严重一侧棘突旁3 cm左右作2 ～3 cm纵切口。采用克氏针(直径2. 0 mm)透视下经上关节突尖部小关节、下关节突外缘等准确置入患病椎间盘，透视确认位置良好。置入并撑开椎间孔镜管道，椎间孔镜置入后连接水冲系统，采用镜外环锯对小关节突关节进行开窗，配合咬骨钳扩大开窗，切除部分上、下位椎体(即前者的下关节突外缘与后者的上关节突尖部)。在椎间孔镜直视下切除椎间盘，清晰显露神经根，明确解剖关系(图1a)，向椎间隙推入套管(外径9 ～12 mm)，透视确认套管位置正确(图1b～1c)。依次清理椎间盘、终板软骨等组织，于套管内完成试模、植骨、置入融合器等步骤(图1d)。椎间孔镜管道系统撤出后，常规经皮置入椎弓根螺钉棒固定，C臂机透视再次确认内植物位置良好。常规引流、清洁、缝合，进行抗感染治疗24h，术后第2天可根据患者实际情况佩戴腰围下床，腰围保护不短于3个月，随访2年以上。

图1 MIS-TLIF术中操作过程(1a：内镜下显露神经根；图1b～1c：套管推入椎间隙；图1d：置入融合器)

1.3 观察指标

记录围术期情况；术前、术后3个月、术后2年评价Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)[4]、VAS评分[5]以及椎间隙后缘高度；影像检查观察椎间融合情况，进行腰椎CT及X线动力位片检查，若下终板存在连续得骨小梁即可认为椎体间达到骨性融合[6]；末次随访经改良Macnab标准[7]评价疗效，包括优、良、可、差4个等级，并计算优良率。

1.4 统计学分析

2 结果

45例患者均完成手术，手术时间(124.77±21.76)min，切口长度(2.86±0.33)cm，术中出血量(136.12±18.54)mL，住院时间(4.43±0.45)d；术后1例老年患者发生压疮，经清创、治疗后康复，无神经损伤、脑脊液漏、内固定失效等并发症发生。

与术前相比，所有患者术后3个月、术后2年的ODI指数、VAS评分显著下降，椎间隙后缘高度显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后2年，所有患者的椎间融合率为97.78%；采用Macnab标准评价手术满意度：优28例，良15例，可2例，手术优良率为95.56%。

表1 所有患者行MIS-TLIF手术前后功能及影像指标比较

3 讨论

与传统TLIF手术相比，各类微创TLIF术式有利于降低周围软组织损伤、加快术后康复，但两者的椎间融合率无明显差异[8]。常规Quadrant通道系统下的TLIF手术需通过扩张挤压椎旁深层肌肉形成手术通道，曹德军等[9]报道了与此相关的3例椎旁肌大范围缺血坏死并发症。本科室近年通过脊柱内镜辅助套管内完成MIS-TLIF术，较好地避免了这一缺陷，获得了良好疗效。

脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF手术治疗腰椎退行性疾病，综合了前者的微创优势以及后者避免挤压椎旁深层肌肉组织的特点，对MIS-TLIF起到了改良作用[10]。脊柱内镜技术可有效解除压迫，术中出血量降低，手术切口较短，且内镜下能够辨别神经根走向，降低了神经根损伤风险。本研究结果显示，45例患者切口长度(2.86±0.33)cm，术中出血量(136.12±18.54)mL，住院时间(4.43±0.45)d，突出了其微创优势。但内镜下难以完成椎间融合，对于椎间失稳或腰椎滑脱者无法获得较好的治疗效果。本科室将内镜技术与非扩张通道技术相结合，在直视下处理患病椎间隙，有效解除神经压迫，实现了内镜技术辅助套管内减压、植骨融合操作，并结合经皮置钉技术完成了融合内固定手术。本研究结果显示，与术前相比，所有患者术后3个月、术后2年的ODI指数、VAS评分显著下降，椎间隙后缘高度显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)；椎间融合率97.78%，Macnab 标准手术优良率95.56%。结果表明，该技术近期疗效确切，手术切实可行。相较于传统Quadrant通道系统，辅助套管技术无需对椎旁深层肌肉组织进一步撑开加压，椎间隙推入套管后，在降低手术损伤的同时可获得精准减压效果，在手术时进行实时止血，减少了术中出血量，将软组织创伤降至最低，最大程度保留了腰椎后柱结构，维持了脊柱稳定性。但由于试验准备不足、病例纳入有限，本研究尚未开展脊柱内镜辅助套管内MIS-TLIF术与Quadrant通道系统的临床比较，待后期增加样本量，优化实验设计，延长随访时间，再做深入探讨。另外，本术式要求术者具备丰富的镜下手术经验，学习曲线也相对陡峭。