热敏灸在腰椎间盘突出症行经皮椎间孔镜手术后的疗效增益作用

卢华锋，任珊

(1.河南省濮阳市第三人民医院骨科，河南濮阳 457000；2.河南中医药大学第三临床医学院，河南郑州 450000)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是引发腰腿痛的主要病因之一，对于长期保守治疗无效者，微创减压手术是首选的治疗方案[1-2]。近年来，经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)已逐渐成为LDH的主流微创手术，创伤小、疗效可靠，获得临床一致认可。但部分LDH患者在PTED手术后仍残留一定程度的腰痛、下肢疼痛或麻木等症状，对其预期的手术体验和术后康复造成不利影响[3-6]。为了改善这一点，不少学者尝试将中药汤剂、针刺或运动疗法与PTED手术相结合，使患者的术后体验得以改善。热敏灸又称之为“热敏悬灸”，是利用艾热悬灸热敏穴位，从而传导经气，达到疏经通络、温经散寒的治疗作用，有助于改善LDH、肌筋膜疼痛综合征和膝关节炎等病症[7-9]。本研究尝试对PTED手术后的LDH患者行热敏灸治疗，经分组对照试验证实，热敏灸起到了良好的疗效增益作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例筛选标准

纳入标准：①入院确诊为LDH；②接受过至少6周以上的正规保守治疗，但疗效不佳，并符合PTED手术指征；③对本研究方案知情并已签署同意书。排除标准：①伴腰椎不稳、腰椎滑脱或腰椎管狭窄等其他病变；②既往有腰椎手术史或外伤、骨折史，有腰椎肿瘤、结核或感染者；③不符合PTED手术指征者；⑤拟施艾灸穴位有明显的皮肤溃损或脓疮者。剔除标准：①PTED手术未顺利开展，中途改行开放手术者；②研究过程中，联合其他药物或物理疗法者；③中途退出研究者；④同时参加其他研究者。

1.2 临床资料

选取本院2018年9月～2019年9月拟行PTED手术的LDH患者76例，采用信封法随机分为研究组和对照组各38例。对照组患者给予常规PTED手术；研究组患者在PTED手术的基础上，联合热敏灸治疗。本研究方案已报请医院伦理委员会批准，准行。

1.3 治疗方法

1.3.1 PTED手术

由同一位高年资医师开展PTED，患者取俯卧位，腹部悬空，经C型臂X线机透视明确穿刺路径和体表穿刺点(L3-4突出，取棘突中线旁开8～10 cm；L4-5或L5-S1突出，旁开12～14 cm，具体参考患者体型)。待穿刺针的针尖抵达下位椎体的上关节突前部、紧贴并进入椎间盘内，进行髓核染色，置入导丝，抽出穿刺针，沿导丝作0.8 cm切口，自切口由小至大置入逐级扩张导管，沿扩张管置入微型环钻，对椎间孔做扩大成形处理。椎间孔成形后，建立工作通道。透视确定其位置良好，连接孔镜系统(德国Joimax设备)，置入微型钳、摘除突出的髓核组织，探查并清除残余的髓核碎片，确认神经根和硬膜囊完全松弛后，以双极射频电凝止血并作纤维环皱缩成形。缝合切口。

1.3.2 术后处理

对照组术后给予常规抗感染、脱水和应用激素治疗，术后次日在腰围保护下可尝试下地活动，循序渐进地开展功能锻炼。研究组患者在此基础上，于术后第2-15天均给予热敏灸治疗。热敏灸操作：保持室温25～30℃范围，患者俯卧，并暴露拟施灸部位。待艾条充分点燃后，依据患者症状部位及环跳穴、委中穴等穴位进行温和灸、雀啄灸和回旋灸等悬起灸法，注意询问或观察艾灸时的透热、扩热、传热情况，以及表面不热深部热、局部不热远部热、局部酸胀麻痛等体感，以判定症状部位和腧穴的热敏化。确定热敏穴位后，进一步艾灸，艾灸时间以上述热敏灸感消失为准。施治过程中，可依据患者病情变化，探寻新的热敏点。患者灸后嘱多饮温开水，注意避风避寒。

1.4 疗效评价

1.4.1 观察时间

两组患者均以入院时、术后第2天、术后第15天(即研究组热敏灸结束时)、术后3个月，作为统一的疗效观察时间。

1.4.2 观察指标

①疼痛采用VAS评分进行评价；②功能障碍：采用Oswestry 功能障碍指数评分(Oswestry disability index,ODI) 进行评价；③总体疗效：采用改良MacNab疗效标准进行评价，分为优、良、可、差，优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5 统计学分析

数据采用SPSS 22.0软件进行处理，计数资料的组间比较行x2检验，计量资料的组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后的两两比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

研究过程中，对照组3例、研究组2例被剔除，剔除原因为失访(4例)和掺杂其他治疗方案(1例)。最终，对照组35例、研究组36例纳入数据分析。两组患者的性别、年龄、病程、突出节段等临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组LDH患者的临床资料比较

2.2 两组VAS评分和ODI指数比较

由表2可见，两组患者术后第2天的VAS评分和ODI指数均较入院时获得显著改善(P<0.05)，术后第15天和3个月时，两项指标均逐渐下降，提示两组患者的术后康复较满意。与术后第2天比较，研究组患者在第15天(热敏灸结束时)的VAS评分和ODI指数均获得进一步显著改善(P<0.05)，而对照组未见显著差异(P>0.05)。两组间比较，研究组术后第15天和3个月时的VAS评分与ODI指数均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组LDH患者的VAS评分和ODI指数比较

2.3 总体疗效比较

术后3个月时，采用改良MacNab标准进行总体疗效评价，见表3：研究组的优良率为97.2%，对照组为88.6%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组LDH患者术后3个月的总体疗效

2.4 不良反应

研究组患者在热敏灸期间，均未出现皮肤花斑、水泡、脓疱等皮肤灼伤，以及皮肤晕灸、失眠等不良事件。

3 讨论

PTED手术是目前最新近的脊柱微创技术，已广泛应用于各类型LDH患者的临床治疗。其优势在于[10-12]：仅作8 mm的微小切口即可置入工作通道，对椎旁肌群不易造成较大损伤；此外，PTED手术对于腰椎后柱结构的损伤较小，仅部分患者椎间孔较小时需磨除部分关节突结构；与开放手术相比，PTED手术的出血量少、创伤轻微，仅对穿刺点部位及小关节突做局部麻醉即可开展手术，免除了硬膜外麻醉的潜在风险，患者术后的康复也较为快速，一般第2天即可在腰围保护下逐渐下床活动。本研究两组患者在术后第2天的VAS评分和ODI指数均较入院时显著下降(P<0.05)，且术后3个月期间，随着患者的日趋康复，上述两项指标均有进一步改善，研究组和对照组的优良率分别为97.2%、88.6%，均取得了较好疗效。但研究组患者在术后第15天(热敏灸结束时)、术后3个月的VAS评分和ODI指数均显著低于对照组，且总体优良率也显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示LDH患者在PTED术后给予热敏灸治疗，可进一步改善疼痛和功能障碍情况，并对总体疗效起到了一定的增效作用。

热敏灸是一种新型的艾灸方法，全称为“腧穴热敏化艾灸新疗法”，有以下独特之处：(1)与常规选穴相比，热敏穴位对艾热的敏感度高，更易激发经气传感，最大限度地发挥行气活血的功效。(2)热敏灸尤其强调悬灸过程中的透热、扩热、传热等独特灸感，以及局部不热/微热而远部热、表面不热/微热而深部热和非热感等经气传感，确保艾灸对经气的激发和传导。(3)热敏灸没有固定时间，主要以热敏灸感的消失为度，这也是以患者自身体现的施灸饱和时间为依据，有助于确保每次施灸的灸量适宜。目前，循证医学对热敏灸的疗效已有了确切结论。李君仙等[13]进行的循证医学研究表明，灸法治疗LDH的疗效值得肯定，其中热敏灸为最佳选择，其次为温针灸和常规针灸，灸法配合西药有增效减毒作用。许延慧等[14]针对热敏灸治疗LDH的疗效开展了一项Meta分析，共纳入15篇高质量文献、1508例患者，经荟萃分析证实，热敏灸在临床有效率、治愈率、VAS评分和M-JOA评分方面，均优于未施灸组(P<0.05)。

在本研究中，研究组以PTED手术联合热敏灸治疗LDH，较之对照组患者而言，热敏灸起到了一定的增效作用。我们认为其增效途径在于：①LDH患者经PTED手术虽然解除了神经根的机械性压迫，但术后多残存下肢疼痛、麻木等症状，而热敏灸可通过行气活血、通络止痛的作用改善其残存症状，提高手术体验；②热敏灸在一定程度上增效了传统艾灸的热传导作用，有助于改善手术节段局部的血液循环，对于PTED术后的神经根水肿吸收、减轻“反跳痛”、减少神经根局部的炎症反应，均有明显益处，从而提高手术体验。

本研究有如下不足：总体研究对象仅76例，且仅为单中心研究，不可避免地存在一定的偏倚性；仅从VAS评分、ODI指数和MacNab疗效标准进行宏观评价，并未分析患者血清炎症因子、神经营养物质和肌电图、神经传导速度等微观指标的变化情况，故针对热敏灸产生增效作用的相关途径，还有待探讨。