经皮内镜下椎板减压与开放半椎板两种减压术治疗腰椎管狭窄症疗效对比分析

苏亚拉吐，包海金，浩仁塔本，呼格吉勒图

(内蒙古民族大学附属医院蒙医骨科，内蒙古通辽 028000)

腰椎管狭窄症是临床常见的腰椎退行性疾病，多见于40岁以上的中老年人，其发病率在1.7%～10.0%[1～3]，主要表现为下肢和臀部疼痛、跛行或伴有腰痛症状等[4]。传统治疗以保守治疗为主，但其治疗有效率在50%以下[5,6]。随着医疗技术的不断发展，脊柱内镜等微创手术在治疗腰椎管狭窄症方面得以推广，具有切口小、术后恢复快等优势[7]。本研究对经皮内镜下椎板减压与开放半椎板减压两种手术治疗腰椎管狭窄症的疗效进行对比分析，以期为临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年9月～2019年12月在本院住院治疗的腰椎管狭窄症患者137例作为研究对象，按手术方式分为两组：观察组79例采用经皮内镜下椎板减压术，其中男45例，女34例；年龄44～76岁，平均(59.37±6.52)岁；病程1～8年，平均(4.23±1.07)年；其中49例患者伴腰痛，下肢疼痛、麻木26例，跛行13例；手术节段：L2-38例，L3-423例，L4-545例，L5-S13例。对照组58例采用开放半椎板减压术治疗，其中男35例，女23例；年龄49～71岁，平均(54.64±8.37)岁；病程1～9年，平均(4.31±1.24)年；其中37例患者伴腰痛，下肢疼痛、麻木14例，跛行6例；手术节段：L2-35例，L3-416例，L4-535例，L5-S12例。两组患者的性别、年龄、病程、狭窄节段等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者术后随访1年以上。排除既往有腰椎手术史者，多节段腰椎管狭窄患者，以及术中需要融合内固定者；排除各类精神疾病、恶性肿瘤等疾病患者。

1.2 手术方法

观察组采用经皮内镜椎板减压手术，患者局麻或全麻，俯卧位，通过C型臂X线机透视定位，定位点在关节突上1/3处，在正中线旁4 cm标记患侧穿刺点，切口1.2 cm，顺序置入工作通道和内镜系统，在内镜直视下用可视环锯：第一锯在上关节突1/3处，为方便取出，环取骨质一般在环锯的70%以上，直至骨块与环锯能够共同旋转完成环取。除去部分上下关节突和上椎板，外侧切除至关节突，内侧至棘突根部，根据压迫情况进行减压。切除增生的黄韧带，暴露神经根和硬膜，射频止血，髓核钳修整神经根周围组织，必要时切除椎间盘组织以及对腹侧后纵韧带减压，完成后止血，撤出内镜系统，缝合切口。

对照组患者采用全麻，俯卧位，C型臂X线机透视定位，腰部后侧正中入路，显露患侧关节突、椎板和棘突，切开患侧椎板减压，内外侧分别切至棘突根部和外侧关节突，切除增生黄韧带，显示硬膜囊和神经根，保护神经血管，除去小关节内侧增厚的骨皮质，探查患侧神经根管和侧隐窝，减压患侧神经根，彻底减压、无出血后，留置负压引流管，逐层缝合关闭切口。

1.3 观察指标

记录患者的姓名、性别、年龄、体质指数等一般资料，记录手术时间、术中出血量、住院时间、切口长度等围手术期资料。采用VAS评分评价患者腰腿痛改善情况[8]，采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)评价患者手术前后腰椎功能改善情况[9]；采用硬膜囊横断面积(dural sac cross-sectional area,DSCA)评估患者术后的减压效果。比较两组患者下肢麻木、肛门括约肌肌力下降、腰背部疼痛、下肢肌力下降等并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 围手术期指标

观察组手术时间显著长于对照组，而切口长度和住院时间均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 两组患者围手术期指标对比

2.2 疗效指标

术后随时间延长，两组各随访时间的VAS评分和ODI指数均呈显著下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、3个月时，观察组VAS评分显著低于对照组(P<0.05)；术后1个月～末次随访时，观察组ODI指数均显著低于对照组(P<0.05)，差异有统计学意义，见表2。

表2 两组患者的疗效指标比较

2.3 DSCA和节段活动度

与术前比较，两组患者术后各随访时间的DSCA均有显著增加，差异有统计学意义(P<0.05)；此外，对照组术后各时间的DSCA均显著高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05。两组患者术前、术后的节段活动度均无显著变化(P>0.05)，且组间各时间段的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者硬膜囊横断面积(DSCA)的比较

2.4 椎间隙前后缘高度

两组患者术前、术后的椎间隙前后缘高度均无显著变化(P>0.05)，且组间各时间段的差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者的椎间隙后缘高度比较

2.5 并发症情况

观察组术后发生切口感染1例、切口疼痛1例、腰椎不稳1例、腰背疼痛1例、椎管再狭窄1例，总发生率为6.33%；对照组上述并发症分别发生2例、1例、2例、1例、1例，总发生率为12.07%。两组差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

很多老年人腰腿痛多有程度不一的腰椎管狭窄，早期一般选择保守治疗缓解症状，改善率在15%～43%[10]，但保守治疗不能从根本上解决增生和压迫，随着时间推移，其病情可逐渐加重。手术治疗相较保守治疗在缓解症状方面效果更明显[6]，传统的椎板切除减压术被认为是手术治疗的标准方法。相对于开放性全椎板减压术而言，开放性半椎板减压术式能够保留棘上、棘突、棘间韧带和对侧筋膜肌肉及椎板组织，对骨性结构破坏较小，更有利于维持脊柱的稳定性，在达到减压的同时获得较好的治疗效果，其手术范围小、感染率低，恢复快，并发症发生率低[11]，术后功能改善与全椎板切除减压术类似[12]。为此，本研究采用半椎板减压术做为开放性手术对照。

随着近年内镜技术的发展，脊柱内镜在治疗腰椎疾病方面得以推广[13,14]，其中，经皮椎间孔镜减压技术能够结合激光射频等技术优势[15]，侧后路经皮内镜下椎板减压技术能够有效保留前柱、中柱完整性，术中能够按需调整内镜操作范围，调整镜头可观察到开放手术的视野盲区，用可视环锯对患侧椎板开窗，精准减压增生组织，实现与开放性手术一致的减压效果，能够更充分地显露和减压，相对安全性更高，因此本研究采用侧后路经皮内镜下行椎板减压术治疗腰椎管狭窄症。

本研究证实，观察组手术切口长度、住院时间等方面的表现显著优于对照组，这与Polikandriotis等[16]研究一致，说明经皮内镜术式损伤小、术后恢复快。本研究中，观察组术后ODI指数和VAS评分优于对照组的结果也支持以上结论，同时说明经皮内镜椎板减压技术的效果优于开放性手术。但观察组手术时间较长，这可能与该手术操作难度以及学习难度大有一定关系[17]。Komp等[18]采用经皮内镜下椎板间入路治疗中央型腰椎管狭窄症，术后2年随访患者的ODI指数改善明显。文献显示，DSCA的增加对提高患者主观感受和生活满意度具有重要作用，其面积在70 mm2以下表示腰椎管绝对狭窄，100 mm2以下表示相对狭窄[19]。本研究通过MRI测量DSCA，两组患者术前的DSCA均在70 mm2以下，术后均在100 mm2以上，提示减压效果明显，能够有效恢复椎管的有效容积，从而保证手术疗效[20]。本研究中，两组患者术后节段活动度、椎间隙前后缘高度无明显变化，随访各阶段的变化均不明显，显示两种手术对腰椎稳定性均无明显影响。

综上所述，经皮内镜下椎板减压术与开放性半椎板减压术治疗椎管狭窄症治疗均可获得较好的减压效果，但经皮内镜术具有局部创伤小、术后恢复快、对腰椎稳定性破坏少等优点。