经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗腰椎侧隐窝狭窄症

程健，章振伟，闫世虎，肖大伟

(安徽省阜阳市肿瘤医院骨科，安徽阜阳 236000)

腰椎侧隐窝狭窄症既往以后路腰椎椎体间融合手术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)和经椎间孔入路椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)为常见的手术方案。近年来，随着脊柱内镜的迅猛发展及镜下工具的改进，脊柱内镜适应证已由最早的治疗椎间盘突出症发展到治疗腰椎侧隐窝狭窄症[1-3]。近年来，本科通过经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗单节段腰椎侧隐窝狭窄症患者共35例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2017年3月～2019年1月，本科手术治疗单节段腰椎侧隐窝狭窄症35例，男19例，女16例；年龄45-78岁，平均60岁；病程8～32个月，平均13.6个月。所有患者手术由同一组医师完成，手术节段：L3-49例，L4-516例，L5-S110例。

纳入标准：①单节段侧隐窝狭窄症，一侧下肢疼痛、麻木、间歇性跛行，下肢症状重于腰部，伴或不伴腰痛；②影像学资料与体征相符，CT证实侧隐窝<3 mm；③严格保守治疗3个月以上症状无明显改善；④临床资料完整，随访时间超1年以上。排除标准：①多节段侧隐窝狭窄，中央管狭窄，多节段根性症状者；②单纯腰椎间盘突出症，盘源性腰痛；③腰椎失稳、急性感染、肿瘤、骨折患者；④凝血功能异常，或合并心理、精神疾病者。

1.2 手术方式

患者屈髋、屈膝俯卧位，透视下定位椎间隙平面、棘突正中线以及安全线。以上关节突尖部至椎体后上缘中点为穿刺路线，旁开正中线约11 cm确定穿刺点。常规术区安尔碘消毒，铺无菌巾。1%利多卡因5 mL于穿刺点皮肤局部麻醉，透视下自穿刺点逐步穿刺至上关节突外上缘，穿刺过程中，1%利多卡因5 mL于深筋膜处麻醉，1%利多卡因10 mL于关节突处局部麻醉。透视下穿刺针自椎间孔达椎弓根内缘连线。置入导丝，拔除穿刺针。于穿刺点切开约0.7 cm切口，逐级扩张软组织通道。置入环锯外工作套管，取出软组织扩张套管，放入直径7.5 mm的镜外环锯，锯除上关节突腹侧部分，行椎间孔扩大成形，建立工作通道，安置内窥镜系统。内镜下逐步摘除游离及松动的髓核组织，送病理检查，射频行纤维环成形。根据术中情况，镜下使用磨钻或环锯行上关节突进一步成形，咬除增生的黄韧带，沿神经根走行彻底显露神经根，见神经根复位、充血、胀大并自主搏动，神经根腹侧有一定空间。探查神经根头侧、尾侧、腹侧及背侧未见明显压迫。射频彻底止血后，撤除内窥镜及工作通道，切口缝合。

1.3 观察指标

术前、术后即刻、术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后1年时，评测患者的腿痛VAS评分、腰椎Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index ,ODI)[4]。术后1年采用改良MacNab评价手术疗效。优：症状完全消失，恢复原来工作和生活；良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.4 统计学分析

2 结果

所有患者均顺利完成侧隐窝及神经根减压，手术时间50～125 min，平均(80.36±12.34)min。术中1例神经根袖膜撕裂，神经根束疝出，术后无神经症状；1例术后半年复发，经再次行椎间孔镜手术后症状消失。所有患者术后均获得随访12～15个月。患者术后即刻及各随访时期的腿痛VAS评分及ODI指数均较术前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。按改良MacNab标准评价疗效：优19例，良10例，可6例，优良率82.9%。

表1 35例患者治疗前后腿痛VAS评分及ODI指数比较

3 讨论

腰椎侧隐窝狭窄症好发于老年患者，当出现神经根性症状、影响日常生活时，手术治疗是其主要手段[5]。传统后路开放手术为达到有效减压目的，需经椎板、椎旁肌肉剥离，关节突广泛切除，对脊柱稳定造成破坏，常需行椎间隙融合甚至后方植骨达到稳定脊柱目的。脊柱融合后牺牲了部分腰椎功能，加速了相邻节段退变；同时，内固定耗材的使用增加了患者经济负担；另外，由于腰椎侧隐窝狭窄症好发于合并心肺疾病的老年患者，而后路减压融合手术需全麻下进行，明显增加了手术风险。

对于腰椎侧隐窝狭窄症患者，TESSYS技术不仅能直接取出突出的髓核，还可直视减压侧隐窝，达到神经根及硬膜囊直接减压。本研究采用经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗35例腰椎侧隐窝狭窄症患者，优良率达82.9%，取得了较满意疗效。手术局麻下进行，规避了全麻手术风险，术中可随时与患者沟通，有效避免了神经损伤[6-7]。术中常规先以镜外环锯行上关节突腹侧的椎间孔扩大成形，术中必要时，镜下动力系统行关节突腹侧进一步扩大二次成形。手术仅切除部分上关节突的腹侧，对关节稳定性无影响，不会破坏脊柱稳定性。同时，手术可切除背侧增厚的黄韧带，腹侧突出的椎间盘；配合镜下磨钻等动力工具，可去除侧隐窝部位增生的骨质，达到神经根360°有效减压。患者术后即可下地行走活动，缩短了卧床时间，利于早期功能恢复。本组病例术中均完成关节突成形，侧隐窝减压，神经根全程减压，患者术后腿痛VAS评分及腰椎功能ODI指数较术前明显降低(P<0.05)。本组患者年龄偏高，且多合并不同程度的心肺疾病，但术中均未出现心脑血管意外等并发症，进一步体现了微创手术的优势。

TESSYS技术的手术难点在于手术穿刺，术前应仔细评估CT及MRI等影像资料，明确狭窄部位是位于椎间孔还是椎弓根水平；手术穿刺时强调靶点穿刺，穿刺时针尖紧贴上关节突尖端腹侧进入，可更好地进行关节突成形，扩大椎间孔。若狭窄部位位于椎弓根层面，术中可在动力系统辅助下行椎弓根内侧壁部分磨除，达到充分显露侧隐窝、彻底减压神经根的目的。值得注意的是，此类患者病程较长，术中神经周围常被黄韧带及瘢痕包裹，镜下神经表面的毛细血管充血不明显，辨别神经根相对困难，手术时有被误伤的可能。本组1例患者神经根被黄韧带严重包裹，在神经减压时导致神经根袖膜撕裂，神经束从破口疝出，但术后并未出现明显神经症状。1例复发的患者，由于术后早期下床活动及后期重体力劳动导致复发，再次行椎间孔镜手术后症状消失。总结经验教训，笔者认为，对于包裹严重的神经根不应强求分离神经表面的包裹组织，而应以神经根及包裹瘢痕的整体搏动作为神经根减压彻底的标志。