双通道内镜技术治疗腰椎间盘突出症的短期疗效及并发症

赵文龙，王刚，王国兴，陈风，刘浩，苏士乐

(1.东部战区总医院骨科，江苏连云港222042；2.联勤保障部队第964医院第一派驻门诊部，吉林长春 130000)

临床研究已证实，经皮内镜治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)可取得与传统后路扩大开窗减压术相同的临床疗效[1]。特别是水介质下的经皮内镜，具有视野清晰、创伤微小的优势[2]，但目前广泛应用的经皮椎间孔镜采用直径较小的同轴单通道，存在视野窄、手术器械活动范围小、工作效率低等不足[3]。双通道内镜技术(unilateral biportal endoscopy,UBE)因其观察和操作通道分离，使得观察内镜与器械操作互不干扰，显著增加了镜下视野范围和操作活动空间[4-6]。近年来，UBE技术在我国越来越多地受到关注，但相关临床报道较少[7-8]。为此，本研究采用回顾性分析，收集本院采用UBE技术治疗的30例LDH患者资料，评估其短期疗效及并发症，探索该技术的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年11月～2021年3月在本院采用UBE技术行腰椎间盘突出髓核摘除术的30例患者资料。纳入标准：①症状、体征和影像学检查符合腰椎间盘突出症诊断标准，且为单一节段突出；②经保守治疗8周效果欠佳；③腰痛伴或不伴单侧下肢疼痛和(或)麻木。排除标准：①合并腰椎不稳、腰椎管狭窄或脊柱畸形；②既往有腰椎手术史；③存在椎间盘炎、脊柱结核、脊柱肿瘤等情况。30例中，男16例，女14例；平均年龄(49.2±16.7)岁；临床症状：均有腰腿痛，直腿抬高试验阳性26例。术前CT和MRI检查提示：L4-517例，L5-S113例；中央型突出7例，旁中央型突出20例，极外侧型突出3例。所有患者均签署知情同意书，本研究经东部战区总医院伦理委员会同意。

1.2 手术方法

手术由同一名主刀医师完成。患者在全身麻醉成功后，俯卧于透视手术床，躯干下垫U形软垫使腹部悬空。C型臂X线机透视腰椎后前位确定目标间隙，以目标间隙上位椎体下缘与患侧椎弓根投影内缘连线的交点为中心，向头、尾侧1.5cm各作长约1cm的纵切口，分别作为观察通道和操作通道(手术器械)。使用逐级扩张套管穿过椎旁肌直达椎板，钝性剥离椎板表面软组织后，观察通道内置入关节镜，操作通道内置入等离子射频电刀。术中生理盐水自关节镜鞘持续灌注(生理盐水悬挂高度约50～60cm)，使用半套管保持操作通道引流通畅，操作关节镜配合等离子射频电刀清理椎板与黄韧带背侧软组织。再交替使用磨钻、Kerrison咬骨钳切除上位椎板下缘与下位椎板上缘至黄韧带止点，自外侧分离黄韧带止点，咬除黄韧带显露硬膜囊及神经根，依据椎间盘突出情况适当减压侧隐窝，神经剥离子充分分离神经根周围软组织并仔细止血，助手使用神经拉钩牵开硬膜囊及神经根，主刀医师自顶点切开纤维环后，以髓核钳取出突出的髓核组织。减压完成后，探查硬膜囊、神经根无受压，再次等离子射频电刀仔细止血和纤维环破口成形。术毕生理盐水冲洗，明胶海绵覆盖减压区，放置引流管1枚，取出关节镜全层缝合切口。

患者麻醉清醒后，鼓励下肢功能锻炼，术后24 h拔除引流管，观察2～4 h切口无渗血即可佩戴腰围保护下床。

1.3 观察指标

记录患者手术时长、住院时间及并发症情况，术前、术后1个月、3个月及末次随访时的腰腿痛VAS评分、改良JOA评分，采用改良MacNab标准评价疗效。

1.4 统计学分析

2 结果

30例患者平均手术时间(85.0±28.1)min，平均住院(5.1±1.1)d，术后随访(5.0±1.4)个月。术中硬膜囊撕裂2例，术后采用头低脚高位卧床5天，未出现脑脊液漏；术后椎间盘突出复发1例，术后4周行切开探查髓核切除术，术后恢复良好。患者术后1、3个月及末次随访时的VAS评分、改良JOA评分均较术前改善，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访时，按改良MacNab标准评价疗效：优24例，良4例，可1例，差1例，优良率93.3%。典型病例见图1。

表1 患者手术前后的VAS评分及改良JOA评分比较

图1 男，33岁，腰椎间盘突出症(L4-5左侧)，经皮双通道内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术。a-b：术前MRI矢状面、横断面示L4-5椎间盘中央旁左型突出压迫硬膜囊及左侧神经根，椎间盘内信号减低，椎间隙高度略降低；c：术中X线透视正位见头、尾侧逐级套管指向L4左侧椎板下缘；d:侧位见逐级套管指向L4-5间隙；e：内镜直视下神经拉钩牵开硬膜囊及左侧L5神经根，髓核钳摘除突出髓核组织；f：摘除的变性髓核组织；g：术后三维CT示椎板减压范围；h：术后横断面CT示减压对小关节破坏少；i-j：术后3个月患者腰腿痛症状缓解，MRI矢状位、横断面示突出髓核显著缩小，神经根、硬膜囊压迫基本解除。

3 讨论

随着脊柱内镜技术的不断发展，目前几乎所有类型的椎间盘突出症都可以在内镜下切除[9]。经皮椎间孔镜手术虽然在临床应用最为广泛，但也有不足之处：视野较窄、手术操作范围小、工作效率低以及操作器械、内镜系统昂贵。UBE技术于1996年由De Antoni等[10]首次报道，因其能够克服以上不足而在近年迅速“复兴”。双通道内镜建立的观察通道通常放置膝关节镜及其鞘管，同时具备观察与灌注的作用；操作通道用于常规脊柱手术器械及等离子射频电刀操作。因为观察、操作通道无管道限制，均可多角度活动，显著扩大了视野和操作范围；其次，持续的灌洗也能达到减少出血和保持术野清晰的作用；而且，使用关节镜系统与常规脊柱外科器械不仅提高了内镜下的工作效率，也降低了费用[11]。另外，UBE技术下的腰椎间盘切除术通常采用椎板间入路，术野及器械操作均与传统开放脊柱手术相似，更利于脊柱外科医师学习掌握，甚至有文献认为UBE的学习难度小于单孔椎间孔手术[6]。

本研究中的30例LDH患者，除3例极外侧突出型采用椎间孔入路之外，其余均采用椎板间入路，所有患者均在UBE下完成突出髓核摘除与减压，术后症状均得到缓解；患者术后VAS评分较术前降低，改良JOA评分较术前恢复，并且2项指标均随着随访时间延长而持续改善，临床效果与文献报道相似[5,12]。改良MacNab标准是患者术后功能恢复常用的评估指标，有前瞻性研究显示经皮椎间孔镜与纤维内窥镜治疗LDH的改良MacNab标准优良率分别为：90%、93.3%[13]，本研究的优良率为93.3%，说明使用UBE技术治疗LDH可取得与其他微创技术相同的临床效果。

UBE技术的学习过程虽然对具有开放手术经验的脊柱外科医生比较“友好”，但作为一项新技术，在学习曲线初始阶段易发生相关并发症。UBE并发症主要包括硬膜囊撕裂、硬膜外血肿、神经根损伤，减压不彻底以及复发等，发生率在0～24.7%之间[6-8]。本组术中硬膜囊撕裂2例，术后椎间盘突出复发1例，无神经根损伤、术后感染及硬膜外血肿情况。硬膜囊撕裂均发生在减压侧隐窝时，以髓核钳去除碎骨时撕裂，因考虑破口较小，均未予修补，术后采用头低脚高位卧床5 d，使用抗生素预防感染、延迟下床活动时间，2例患者未出现下肢麻木、无力症状，切口愈合良好。术后椎间盘突出复发患者为74岁女性，诊断为L5-S1极外侧型椎间盘突出症，为首例椎间孔入路病例，考虑术中减压不彻底，该患者在术后3 周活动时再次出现下肢疼痛，保守治疗效果欠佳，因患者拒绝再次行UBE下减压手术，故于术后4周行切开探查髓核切除术，术后恢复良好。

本研究的不足在于：①回顾性分析，存在纳入、排除标准偏倚；②病例少，且缺乏对照组对比；③单中心研究，随访时间短，容易受到经验、样本量、地区因素的局限。

综上所述，UBE技术具有视野广、操作灵活的特点，在严格手术适应证、熟练操作技术的情况下，短期临床疗效满意。