盐酸羟考酮联合丙泊酚用于颅脑创伤急诊手术的麻醉效果

鄢润斌，袁海军，张宇帆，楚双萍，赵栋

浙江省金华市中心医院麻醉科，金华 321000

颅脑创伤多是由暴力作用导致，起病急、进展快、变化迅速，对急诊手术的麻醉效果提出更高要求；另外颅脑生理结构复杂，良好的麻醉方法是确保手术展开、降低应激反应、减轻术后疼痛程度的重要保证[1]，因此科学的选择麻醉药物显得极其重要。丙泊酚是常用麻醉药物，通过与瑞芬太尼的结合，具有较高的镇静效果，但麻醉后有出现躁动、呛咳等不良反应的现象[2]。盐酸羟考酮是一种常用的镇痛药物，能够降低手术带来的应激损伤，维持平衡，加快术后康复速度[3-4]。关于盐酸羟考酮与丙泊酚联合应用的麻醉效果文献较少。本研究分析两药结合对急诊手术患者的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年9月至2019年8月金华市中心医院收治的76例颅脑创伤患者，采用掷硬币法分组，其中观察组为38例，采用丙泊酚结合盐酸羟考酮；对照组为38例,采用丙泊酚结合瑞芬太尼。两组基线资料比较(P>0.05)，具有可对比性。该研究符合金华市中心医院医学伦理委员会审批标准，并审核通过。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者有颅脑创伤史，无重大手术史；(2)经头颅影像学检查存在颅脑损伤；(3)自愿接受手术，创伤至就诊时间<12 h；(4)临床资料完整；(5)患者或家属对研究知情，并签署同意书。排除标准：(1)伴缺血性脑血管疾病、脑卒中、颅脑肿瘤等疾病；(2认知障碍、精神异常；(3)肝肾异常；(4)阿片类药物、酒精成瘾史；(5)研究药物过敏者。

1.3 方法 两组手术由同一组经验丰富、专业性强的手术医师操作，术前静脉通道建立、气道通畅、胃管、尿管等管路留置均相同。麻醉诱导：丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼6 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，静脉注射，在成功后插管、通气。麻醉维持：对照组，每小时持续泵入丙泊酚4.0～8.0 mg/kg，每分钟持续泵入瑞芬太尼0.10～0.15 μg/kg；观察组，丙泊酚的持续泵入同对照组，每分钟持续泵入盐酸羟考酮0.10～0.15 mg/kg，期间所有患者可吸入七氟烷，在手术完成前20 min，七氟烷停止吸入，并逐渐减少丙泊酚的使用剂量。预先镇痛：观察组，在手术即将完成前15 min，盐酸羟考酮0.08 mg/kg，静脉注射，术后连接自控镇痛泵，配制镇痛液(托烷司琼10 mg+盐酸羟考酮0.6 mg/kg，0.9%氯化钠稀释，配制成100 mL)；对照组,在手术即将完成前15 min注射舒芬太尼0.15 μg/kg，术后连接自控镇痛泵，配置镇痛液(舒芬太尼2 μg/kg与相同剂量的托烷司琼相调制，稀释液为氯化钠溶液)。

1.4 观察指标 (1)麻醉效果：由专人观察并记录患者的苏醒、自主呼吸、拔管所需时间，计算患者术中的心率、平均动脉压值。(2)疼痛程度：用视觉模拟法(VAS)[5]评估患者苏醒后的疼痛情况，总分值为10分；按疼痛程度分为不同等级：0分(无)、1～3分(轻微)、4～6分(中度)及7～10分(重度)；统计手术完成24 h内的自控镇痛泵的按压次数。(3)实验室指标：于麻醉前、术中、术后24 h采集静脉血5 mL，离心10 min，3 000 r/min，用酶联免疫法测定神经元特异性烯醇化酶(NSE)、髓鞘碱性蛋白(MBP)的表达。(4)不良反应：观察患者有无躁动、谵妄、呼吸抑制等不良反应。

2 结果

2.1 临床资料 两组患者基线资料比较，P>0.05，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 麻醉效果 两组麻醉效果比较，P<0.05，见表2。

表2 两组麻醉效果比较

2.3 疼痛指标 观察组VAS评分低于对照组，自控镇痛泵按压次数少于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后疼痛指标比较

2.4 血清指标 两组麻醉前血清指标比较(P>0.05)，两组术中、术后24 h血清指标都有所下降，且观察组下降明显(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时间点的血清指标比较

2.5 不良反应 观察组不良反应发生率5.26%,对照组发生率23.68%,差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组不良反应发生率比较

3 讨论

丙泊酚是较为成熟的麻醉药物，麻醉诱导快、苏醒迅速，用药后能增加异丙苯基苯氧基活性，阻断脂质过氧化物转为级联反应，以此预防脑细胞凋亡，保护脑组织剩余功能[6]；但由于药物持续作用短，常需要结合其他药物。既往常采用瑞芬太尼，该药也属于超短效麻醉剂，作为阿片受体激动剂，半衰期短、无药物蓄积、停药后清除速度快，具有显著镇痛效果[7]。但停用药物后，患者极易出现痛觉过敏情况，急性疼痛明显，且疼痛剧烈，出现时间早，因此为了使患者能更好、更安全度过手术，使其更好完成麻醉苏醒时间，选用长效镇痛药物则十分必要。盐酸羟考酮是一种常用的阿片类镇痛药物，可直接作用于中枢神经系统阿片类μ、κ受体，并能作用于平滑肌，镇痛作用持续4 h，效果显著且持久[8]；该药物能够降低手术带来的应激损伤，维持平衡，加快术后康复速度[9]；静脉推注2～3 min后就能起到一定的镇痛效果，血药达峰时间在5 min，短期使用药物蓄积量少，能够延长术后疼痛时间，在手术结束前使用可减少镇痛药物的使用剂量[10]。

本研究显示，观察组苏醒、自主呼吸、拔管所需时间短于对照组，术中心率、平均动脉压值低于对照组(P<0.05)。结果证实丙泊酚在与盐酸羟考酮相结合后，术后苏醒快，并能维持稳定的血流动力学。据刘磊等[11]证实2种麻醉药物相结合，通过对术中交感反射的抑制，维持稳定的血流动力学。本研究显示，观察组VAS评分低于对照组，自控镇痛泵按压次数少于对照组，且观察组不良反应(5.26%)低于对照组(23.68%)，P<0.05。罗卿等[12]指出观察组的不良反应(22.50%)低于对照组(37.50%)，P<0.05，证实药物应用的安全性与镇痛的有效性。这可能是盐酸羟考酮作用持久，维持平稳、持续的镇痛作用，同时药物经血液运行进入脑脊液，减少致痛物质的释放，减轻手术应激反应，抑制手术过激反应，维持良好、持续的镇痛作用，而且能减少术后止痛药物的使用量，药物安全性高。

MBP是一种强碱性膜蛋白，具备稳定中枢神经系统的髓鞘结构，提高髓鞘功能的稳定性，若中枢神经系统受损，会破坏血脑屏障功能，会使MBP逐渐进入血液，使血清MBP表达升高。NSE广泛分布在神经组织，若神经细胞受损，其分布的NSE通过被破坏的血脑屏障逐渐进入血液，导致血清NSE表达升高[13]。本研究显示，两组术中、术后24h血清指标都有所下降，且观察组下降明显(P<0.05)。此结果说明患者神经缺损情况明显缓解。

综上所述，盐酸羟考酮联合丙泊酚对颅脑创伤急诊手术患者起到良好的镇痛、麻醉效果。