女性盆腔脓肿56例临床分析

赵婷婷,蒋来，方政，彭影，彭程

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)妇产科，合肥 230001

盆腔脓肿是盆腔炎性疾病(PID)最严重的类型，临床表现差异较大，诊断准确率不高(与腹腔镜相比，阳性预测值为65%～90%)[1]，临床上常与急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿等急症相混淆[2-3]。目前临床上治疗方法主要为抗菌治疗及手术治疗。盆腔脓肿常见于慢性盆腔炎、宫腔及盆腹腔术后，如治疗不及时，可能导致脓肿破裂、腹膜炎、感染性休克等严重的并发症。因此，正确认识并治疗这一疾病亟待解决。本文整理分析了56例盆腔脓肿手术患者的临床诊疗资料，探讨盆腔脓肿患者的治疗方式和效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月至2021年4月中国科学技术大学附属第一医院收治的56例盆腔脓肿患者病历资料，年龄范围16～75岁,其中<30岁4例，30～39岁12例，40～49岁28例，≥50岁12例；无性生活2例，其余均有性生活史及生育史；绝经者8例，围绝经期14例，其余月经均正常来潮；入院症状：腹痛52例，发热37，消化道症状5例，无明显症状4；手术史：剖宫产13例，结扎10例，附件手术4例，胆囊手术1例，乳癌手术1例；使用避孕环宫内节育器(IUD)17例；入院诊断：盆腔包块21例，巧克力囊肿2例，盆腔脓肿17例，发热待查1例，卵巢癌1例。

1.2 方法 所有患者均行术前B超检查，完善血常规、C反应蛋白(CRP)，降钙素原(PCT)，糖类抗原125(CA125)、人附睾蛋白4(HE4)检查；所有患者中，非手术组19例：均使用抗生素静脉治疗，手术组37例在使用抗生素基础上采用腹腔镜或者开腹探查术，术后继续使用抗菌药物治疗。2例患者因包块巨大伴腹痛手术，5例患者拟诊子宫内膜异位囊肿、卵巢囊肿扭转手术，4例患者因突发高热伴腹痛手术，1例患者因未婚且CA125异常升高手术；其中经腹手术12例，腹腔镜手术25例，手术标本均经病理科医生确诊。

1.3 实验室阳性指标判断标准 白细胞总数(WBC)参考值为(4.0～10.0)×109/L，>10.0×109/L为阳性；女性血红蛋白(Hb)参考值为(110～150)g/L，<110g/L为阳性；HE4参考值为(0～150)pmol/L，>150pmol/L为阳性；CA125参考值为(0～35) u/mL，>35u/mL为阳性；CRP参考值为(0～10)mg/L，>10 mg/L为阳性；PCT参考值为(0～0.50)ng/mL低风险，(0.50～2.00)ng/mL中风险，>2.00 ng/mL高风险;比较非手术组与手术组的临床效果,有效：患者症状、体温、白细胞及包块均显著改善；无效：患者体征、包块未缩小。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0处理数据。计数资料以例数和百分比表示，采用χ2检验；计量数据采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前实验室检查分析 WBC为(12.74±3.93)×109/L；范围(3.65～24.45)×109/L；<4×109/L为1例，(4～10)×109/L为9例，(>10～20)×109/L为42例，>20×109/L为4例。Hb为(106.14±15.13)g/L；范围73～129 g/L；<90 g/L为8例，90～110 g/L为24例，>110 g/L为24例。CA125为(107.85±85.75)u/mL；范围3.51～431.8 u/mL；0～35 u/mL为15例，>35～200 u/mL为37例，>200 u/mL为4例。CRP为(129.91±70.24)mg/L；范围14.7～349.84 mg/L；10～100 mg/L为16例，>100 mg/L为40例。HE4为(57.72±36.35)pmol/L；范围4～180.3 pmol/L；0～150 pmol/L为53例，>150 pmol/L为3例。PCT为(0.45±0.76)ng/mL；范围0.02～5.02 ng/mL；0～0.5 ng/mL为46例，0.5～2 ng/mL为7例，>2 ng/mL为3例。

2.2 术前B超结果分析 所有患者术前均行B超检查。盆腔脓肿<5 cm共4例，5～10 cm共45例，>10 cm共7例；范围：单侧26例，双侧30例；内部回声：混合为34例，低为22例；内容物：密集点状23例，带状分隔16例，不规则液性暗区6例；CDFI：未见明显血流27例，点条状血流25例，丰富血流4例；包块边界清为37例，包块形态规则为39例。

2.3 手术基本情况 两组患者的WBC、PCT、CRP相比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组盆腔脓肿患者手术基本情况

12例患者行开腹手术，25例患者行腹腔镜手术，无中转开腹病例，均无手术并发症。比较开腹手术组及腔镜手术组的手术时间、术中出血量、住院时间，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 盆腔脓肿手术组的手术时间、出血量、住院时间的比较

2.4 术后情况 3例患者脓液培养为大肠埃希菌，1例患者为肺炎克雷伯菌；所有患者术后均予以广谱抗生素治疗，诊断临床治愈，切口无红肿渗出后予以出院；所有患者术后随访半年，无复发。

3 讨论

盆腔炎性疾病好发于生育年龄妇女，盆腔脓肿作为PID的最严重的类型，50%是由屡次急性发作或重复感染所致[4-5]，疾病过程较长；文献报道30%的盆腔脓肿患者有盆腔炎病史[6]，当疾病进入慢性期，盆腔组织机化包裹形成脓肿；在炎症未得到控制时，脓液的产生超过机体自净能力而使脓肿进一步增大[4]。Fagotti[6]及De Seta[7]分别在2010及2012年报道盆腔脓肿患者常有腹部手术史，认为既往黏膜上皮的损伤，导致局部防御机制障碍，使盆腔脓肿发病率高于无病史者近20倍。本研究平均年龄为42岁，51.8%(29/56)患者存在1次或多次手术史，30.3%患者行IUD避孕。而在手术史中剖宫产为81.3%，居首位；近年来我国已全面开展控制剖宫产率，降低无指征剖宫产率，在孕期因加强宣教，告知自然分娩益处，可有效减少因剖宫产手术导致的盆腔炎性疾病，同时对于无生育要求或分娩、流产后的妇女，应避免IUD的使用，可通过开设PAC门诊，选择合理的避孕方式。

盆腔脓肿作为盆腔炎性疾病，白细胞总数、PCT及CRP作为炎症指标对其有很好的阳性预测值；本研究中上述数据均数皆为阳性；同时发现，盆腔脓肿患者血红蛋白均数为(106.14±15.13)g/L，存在贫血表现，但尚不能确定脓肿发生是由于患病前贫血导致机体免疫力下降，从而发生脓肿；还是由于脓肿的长期慢性炎症消耗所致贫血，其因果关系需进一步研究。CA125及HE4作为常见的肿瘤标志物，前者主要用于间皮细胞及苗勒管衍生物病变的诊断和监测[8]，后者常用来鉴别卵巢良恶性肿瘤。目前的研究发现，盆腔脓肿患者存在CA125和HE4升高现象[9-11]；上述指标结合2015年美国疾病预防和控制中心(CDC)推荐的盆腔炎性疾病的诊断标准，可更好地诊断盆腔脓肿。

目前超声对于盆腔炎性包块误诊率为15.14%，由于盆腔脓肿表现多样，形态随时间的改变有不同变化，仅采用超声检查进行诊断具有一定的困难[12]，B超常见表现为混合性回声，多为囊性肿块且腔中存在液性暗区并有弱点状回声影存在[13]，常与卵巢子宫内膜异位囊肿，畸胎瘤等疾病混淆；本研究中3名患者入院考虑卵巢囊肿蒂扭转，2例患者考虑卵巢子宫内膜异位，1例患者考虑卵巢癌可能；原因为疾病进展程度与脓肿液化程度不同；脓液未充分液化、脓液吸收伴坏死组织残存，脓液完全液化时分别可表现不同超声图像，需结合患者体征及实验室检查避免误诊。

盆腔脓肿治疗方式包括支持治疗、抗生素治疗及手术治疗，手术治疗指征为抗生素控制不满意的患者[14]。目前越来越多的报道提示腹腔镜治疗盆腔脓肿安全、微创，效果同传统手术[15]。腹腔镜手术属于微创手术，比传统开腹手术视野更清晰，切口更小，术后恢复更快，更容易被患者及家属接受。治疗同时可根据药敏试验结果选用敏感抗生素治疗；或根据临床经验用药，选择广谱抗生素以及联合用药，用药疗程为10～14 d。本研究中，非手术组抗菌治疗有效率达79%，抗菌药物联合手术治疗的有效率达100%。手术联合抗生素治疗可直接清除脓肿，有效缩短治疗时间，从而提高治疗效果。盆腔脓肿现多首选腹腔镜探查。

盆腔脓肿是最严重的盆腔炎性疾病，严重时危及生命。临床上需提高对该疾病的重视，仔细询问病史，重视妇科检查基本功，合理的运用相关检查[16-17]。防患于未然，做好孕期宣教，降低剖宫产率，对无生育要求育龄期妇女，选择合适的避孕方式，保护女性生殖健康。