高血压病病人服药依从性影响因素的质性研究

张洁琼，张 春，王海霞，蔡闵敏，豆欣蔓

高血压是最常见的慢性非传染性疾病，也是全球疾病负担比例最高的疾病[1]。根据《2018年中国心血管疾病报告》显示，我国有2.45亿例病人被诊断为高血压[2]。预计截至2025年，全球高血压患病率将达30%[3]。适当的血压控制对于避免高血压的长期并发症至关重要。药物治疗是控制高血压发展的重要手段，而药物依从性是实现预期临床疗效的关键[4]。服药依从性是指病人的服药行为与医嘱的一致性，强调病人在维持某种治疗方案中的参与性和持续性[5]。服药依从性作为病人的一个行为，其会受到个人因素、病情因素、治疗因素、社会心理和经济等因素的影响。因此本研究采用现象学质性研究的方法，从病人的角度深层次探讨促进与阻碍个体服药的内在因素，从而为临床探究有效的服药管理策略提供实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用目的抽样法选取2020年3月—2020年6月在兰州市某三级甲等医院住院的15例高血压病病人。纳入标准：①符合世界卫生组织/国际高血压联盟(WHO/ISH)高血压判定标准:在未使用抗高血压药物且安静状态下收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg，除外其他器质性心肺血管疾病或全身性疾病所致继发性高血压[1]；②目前接受药物治疗且时间>6个月；③有正常的交流能力；④愿意参与和配合本研究。排除有认知障碍、精神性疾病及严重急慢性疾病病人。访谈人数以信息“饱和”为标准，即访谈中获得的信息开始出现重复，不再有新的、重要的主题出现[6]，最终确定访谈人数为15人。访谈对象一般资料见表1。

表1 访谈对象一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 资料收集采用半结构式深度访谈法。访谈前向我院伦理委员会报备并向被访谈者讲述研究的目的和意义、解答病人的疑问以及获取研究对象的同意并签署知情同意书。研究者本人根据访谈提纲对15例研究对象进行深度访谈。访谈在科室示教室进行，访谈时间平均为 35 min，并全程录音。访谈中全神贯注地聆听，仔细观察研究对象的表达方式与面部表情，同时适时使用反问、追问、重复、总结和回应等访谈技术，以期获得受访者真实全面的观点、态度和认识，并避免有诱导性的暗示[7]。访谈提纲内容为：请问您对自己目前所服药物是否了解？请问您在服药过程中有没有无法按时按量服药的情况？请谈一 谈您无法按时按量服药的主要障碍有哪些？请谈一谈有哪些原因或方法促进您按时按量服药？

1.2.2 资料分析方法 访谈结束24 h 内转录资料，对受访者的所有语言和非语言信息(如语调、重音、停顿)进行转录。转录资料分析采用Colaizzi 7步分析法：①仔细阅读所有资料；②析取有重要意义的陈述；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥辨别出相似的观点；⑦回访受访者处求证。

2 结果

通过对15例高血压病病人深度访谈，反复阅读分析转录资料，进一步编码、 归类，提炼主题。其服药依从性促进因素归纳为：良好疾病认知、积极的健康信念、家庭及替代性经验的支持；服药依从性阻碍因素归纳为：参与用药安全管理意识薄弱，主观参与用药意识过强；健康素养缺乏；治疗获益感差；就诊医务人员缺乏耐心。

2.1 高血压服药依从性促进因素

2.1.1 良好疾病认知 疾病认知是个体出于对健康威胁或疾病反应所形成的认知，其形成主要基于病人对过往经历的体验，症状的解读及所获取的疾病信息[8]。 N2：“医生说不按时吃药，血压就会不稳定，而不稳定的血压对血管的损伤又最大，所以就按时服药。”N12：“上次看健康栏目上说长期的高血压会导致脑卒中。”N4：“这本身就是个慢性病，所以急不来，坚持吃药，养成健康的生活。”N5：“我这次入院就是因为血压高的控制不了，血压直接升到200 mmHg，头很痛，主治医生说这种情况相当危险。”

2.1.2 积极的健康信念 相关研究表明拥有积极的健康信念的个体具有较好的服药依从性[9]。N11：“我自个感觉我这个年龄的身体还算可以，除了血压高一点，只要我按时吃药，我对我的身体还是有信心的。”N6：“我年龄不大就得了高血压，而且这个血压控制需要长时间药物治疗，既然这病一时半会好不了，那我积极乐观一些。”N7：“身体健康就是孩子最大的幸福，所以说把自己照顾好，好好吃药，控制好血压就是对儿女最大的支持。”N12：“现在国家政策挺好，我也享受到了高血压门诊特殊慢性病政策，大部分药费也报销了，所以我的任务就是配合好好治疗。”

2.1.3 家庭及替代性经验的支持 社会支持作为个体的外部资源，其可转化为内部资源，促进个体积极的自我认知[10]。与此同时他人成功经验有利于增强个体的自我效能，他人失败经验可对个体起到激励效果，促进其改变不良行为、习惯，找到符合自己疾病管理经验。N7:“年龄大了，老是记不住吃药的时间，但是我闺女对我吃药很上心，一到点就提醒我吃药。”N2：“我儿子每次会都把剂量时间写在盒子上，老伴也会提醒服药，自己反而有时会忘记。”N11：“家里人很重视我服药，所以我也不懈怠。”N7：“跟我一起工作的老同事，她前几年就得了高血压，她一直吃药，血压控制得很好，所以我也信只要我也这样做，我的血压也会控制得很好！”N1:“听一个病友说他刚开始血压处于一个高血压前期，没有听医生的话，结果后来头晕的不行，最后住院调理血压，所以早治疗、早预防没有错。”

2.2 高血压服药依从性阻碍因素

2.2.1 参与用药安全管理意识薄弱，主观参与用药意识过强 病人良好的参与用药安全管理意识并扮演积极的角色是提高病人用药安全的重要影响因素[11]。在本次质性访谈中部分病人参与用药安全管理意识薄弱，表现出对疾病和用药不够重视。N5：“觉得血压高的不是很严重，自己能吃能喝觉得很健康。有的时候早晨忘记服药，感觉没吃就算了，少吃一次也没什么影响，吃完药也没有到医院复查，结果现在头晕得厉害，吃药也不管用，只能住院治疗。”N15：“我好几天没有服药，感觉身体也没有什么不舒服，所以我感觉这个药也不一定非要一直吃。”部分病人由于服药影响自我的生活质量，表现出抵触长期服药。N13:“医生说要随时根据症状和血压的情况调整用药，这时不时都得往医院跑，一去就得一早上，很麻烦。”N10:“刚查出来高血压我也不以为然，结果医生说为了更好地控制血压我要长期服药，还要控制饮食、好好运动，这对于我来说太难了，我感觉我的生活乐趣都消失了。”也有部分病人畏惧副反应，而表现出过度参与。N8：“1年前我被诊断为高血压，其实我也没有任何症状，反而吃了点药后肠胃不舒服了。”N14：“都说是药三分毒，这高血压药物又不像感冒药我吃1周左右就可以了，而且医生也给我强调它的副作用，所以我心里早就想好血压控制差不多我就停药。”

2.2.2 健康素养缺乏 健康素养是指个体获得、判断和运用健康信息来增进健康、促进医疗决策制定的一种社会交流能力。它主要包含信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿和经济支持意愿4个方面[12]。相关研究表明健康素养是高血压病病人服药依从性与血压控制的直接预测因素[13]。N13:“现在这个网络信息太纷杂，各类型高血压宣传资料让我们又无法判断这些信息的可信度，不知道应该相信哪些。”N9：“医生、护士太忙，怕问多他们不高兴，所以他们怎么说我就怎么做，我也没有想太多。”N6：“其实蛮想建议医生用药，但是考虑到大医院的权威性所以就都是听医生、护士的。”N14：我不想拖累儿女，医生说吃什么药就吃什么药。”N15：“医生说吃完药复查再调药，我没有什么钱，所以病情缓解了就可以，没有必要再花钱复查，我心里这么想。”

2.2.3 治疗获益感差 疾病治疗期间治疗方案的有效性直接影响病人的遵医行为。个体在服药阶段因症状控制不佳，未明显体验到药物治疗获益感，从而产生焦虑、抑郁及自我效能感差等负性情绪。N13：“我吃药快大半年了，钱也花不少了，血压还是这么高，这治疗到底有没有效果？”N5：“你说得了这个病真麻烦，又要吃药又要注意平时饮食，而且你看我都坚持快半年了，血压也没有降下来多少，唉……”

2.2.4 就诊医务人员缺乏耐心 耐心是医务人员的职业态度的体现，它主要体现在专注、神态、语言、解释、倾听、告知和情绪[14]。在病人眼里医务人员的耐心就是对自己的尊重，会让其者感觉自己被认真对待，从而帮助其正确地面对疾病，积极配合治疗；相反医务人员的冷漠会使个体产生抵触情绪，使其疾病的不确定感增加个体的焦虑感。N15：“我本来文化程度就不高，跟医生谈话我就紧张，一紧张就记不住医生说的，重复问医生，感觉医生眼神和语气都嫌弃我，其实那么多药怎么吃我根本就没有听清楚。”N5：“第一次在医院被确诊得了高血压，一脸懵，自己也只是听说过高血压这个词，医生给我解释病情的内容我其实不是很理解，还说这药要终身服用，夸大了吧！”N6：“这次来复查本想跟医生谈谈调药的事情，结果医生直接就把药给开好，让我去拿药。唉！医院的节奏太快，有没有认真对待我们的病就不得而知了。”

3 讨论

3.1 加强病人疾病认知，形成积极健康信念，增强治疗获益感 根据健康信念模型，病人对疾病的态度、认知及情绪反应可以独立预测个体健康行为[15]。本访谈结果发现，良好的疾病认知可以激发个体的危机意识，使其从内心深处重视和感知按时服药的益处。相反如果个体未明显体验到治疗获益感，将直接影响病人的服药依从性。因此，在日常的高血压健康指导工作中医护人员不仅要增强病人对疾病的基本认知，还需要唤起病人心理的共鸣，使其真正意识到疾病对于自身的危害，从而自发参与疾病管理，产生行为改变的内在动力。相关研究表明，初次诊断或者发病初期的病人更容易接受医疗教育并配合治疗，遵医行为也更高，对医护人员的教育内容更重视，学习态度更积极，因此我们可以向初诊或依从性差的病人通过图片、视频等具有视觉冲击性的宣教材料生动形象且详细介绍疾病特点、遵医嘱长期规律服药的重要性，增强个体治疗获益感，形成积极的健康信念[16]。

3.2 提高病人的健康素养，改善个体就医体验，促进个体有效利用基本公共卫生 相关研究指出，积极改善、维持和提高病人的健康素养对病人健康结局的良性发展有着明显的积极作用[17]。健康素养是指人们获得、判断、运用健康信息以及通过社会交流来增进健康、促进医疗决策制订的能力。它不仅包含健康传播和教育，还强调互动和批判，要求赋权于病人、病人参与决策并积极管理自身疾病[18]。高血压作为慢性疾病，由于其症状的缺乏与不典型性不易引起病人的重视，从而严重影响病人的治疗依从性。高水平的健康素养病人其良好的交流、评判性能力，能够使他们更准确地解读、体会疾病，并引起心理层面的重视，从而促进其将所具备的执行能力直接转化为能够改善其健康水平的健康行为[19]。在本次访谈中发现部分病人因过分依赖医护人员，自我授权水平低，从而影响病人与医护人员之间的及时沟通互动，因此无法获得全面的卫生服务信息；部分病人由于文化程度低，无法识别有效的健康信息来应对病情管理，也有部分初诊病人因为医生态度冷漠，对于长期服用高血压药物内心产生焦虑与抵触。相关研究表明，个体是否可以有效利用基本公共卫生服务，一方面取决于医疗卫生机构的服务能力，一方面取决于居民自身参与意愿和健康素养[20]。因此一方面要从病人层面出发，帮助个体提高其健康素养水平，促进其有效利用基本公共卫生服务；另一方面要从医疗卫生机构服务能力层面出发，以病人需求为导向，以病人的健康状态和生活状态为出发点，积极完善高血压健康教育宣教，提升医护人员的耐心以及人文关怀能力，建立良好的健康素养环境，确保病人可以便利、有效地获得卫生服务信息。

3.3 提高病人用药安全参与意识，改善病人服药依从性 病人是自身疾病治疗的主体，正确的用药参与对疾病康复起积极的作用，相反不正确的用药参与不仅会阻碍医护人员临床医疗决策，影响护患沟通交流，而且会延缓疾病康复甚至导致疾病恶化[11]。在本次访谈中发现病人由于对高血压疾病和用药不够重视，担心生活质量的影响、畏惧副反应等使得病人主观参与意识过强，从而影响病人的用药安全。相关研究表明，顺利推动病人参与安全工作的核心因素之一是健康教育[21]。它不仅可以增强病人的安全意识以及参与意识，而且也可提高病人参与安全工作的能力。这提示在今后的临床实践教育中首先应加强病人参与用药安全的具体指导策略，让其参与行为具体化、合理化；其次让病人自身树立安全用药的意识及认知，促进病人将用药安全行为变成内在动机和自我要求，形成内在行动力；最后我们应该积极有效促进家庭成员参与，帮助病人更好地安全用药。

4 小结

高血压病病人良好的服药依从性是实现最佳血压控制的关键[22]。正确、积极地对待高血压，是病人坚持药物治疗的最基本前提。因此，医务人员应提升自身耐心水平及人文关怀能力，为提高药物依从性实施有针对性的健康指导策略，灵活运用不同教育模式，提高病人疾病认知，提高病人的健康素养，形成积极健康信念。同时提高病人用药安全参与意识，促进个体有效利用基本公共卫生，从而有效改善病人服药依从性。