食物回避治疗对牛奶蛋白过敏患儿的临床效果分析及护理提示

郝 丽，黄永幸，岳凌青，赵青青

近些年食物过敏情况在婴幼儿人群发生频率不断提升。食物过敏是指食物摄入人体后，机体由于食物的摄入发生不良的异常免疫状况[1]。在众多食物过敏类型中牛奶蛋白是婴幼儿过敏性疾病中最多见的过敏原。因诊断方法及流行病学调查设计不同，牛奶蛋白过敏症(cow′s milk protein allergy,CMPA)患病率报道不一。Lendvai-Emmert等[2]研究表明，欧美国家的发病率为2.3%～7.8%。中国部分城市的研究显示，0～3岁婴幼儿CMPA患病率为0.83%～3.50%[3]。医学上对CMPA定义为机体某一种或多种牛奶蛋白产生免疫学反应，最常见致敏原是α-酪蛋白、κ-酪蛋白以及β-乳球蛋白；临床试验证实蛋白质具有交叉过敏性，而且大致95%母乳中含有β-乳球蛋白[4]，因此完全母乳喂养婴幼儿也可能出现牛奶蛋白变态反应。婴儿CMPA可累及多个系统，临床表现多样，多为反复发作性湿疹、胃肠道功能紊乱、缺铁性贫血、身高体重增长缓慢、慢性咳嗽、发作性喘息等[5]。本研究针对CMPA患儿的各系统临床症状指标实施评估并评分，对患儿食物回避期间各种临床症状改善情况进行随访分析，将游离氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉序贯治疗对患儿治疗效果和远期预后进行评估，护理人员在对CMPA患儿护理中的提示分享如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2018年6月—2019年3月郑州大学附属儿童医院消化内科病房和门诊就诊的0～2岁确诊为CMPA的患儿224例作为研究对象，其中男116例，女108例。本研究经过郑州大学附属儿童医院伦理委员会批准，婴幼儿家属均签署知情同意书。纳入标准：①确诊为CMPA患儿；②患儿给予游离氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉方式实施喂养；③患儿无其他严重病症，如先天性心脏病和脑部疾病等；④出生时胎龄为37～42周；⑤出生体重为2 500～4 500 g。排除标准：①有失访情况；②研究期间有其他方式喂养；③入组时体温大于38.5 ℃；④曾经确诊为严重变态反应；⑤研究期间患有其他疾病，致使不能正常喂养；⑥患有先天性代谢类疾病。

1.2 干预方法

1.2.1 研究小组 研究小组由全科医生1人、消化内科医生1人(副主任医师)、副主任护师1人、护士长1人、责任护士5人构成，责任护士具备5年以上儿科方面工作经验。

1.2.2 CMPA诊断标准 研究小组结合患儿临床表现、典型症状、湿疹和过敏性家族史对其进行诊断，此方法与2017年美国波士顿儿童医院Kalach等[6]对儿童过敏症研究基本相同；本研究运用开放性食物激发试验用作CMPA诊断标准。实际诊断过程中对较高程度怀疑其过敏的患儿实施小剂量喂养，然后逐步提升喂养量，患儿在呈现出牛奶蛋白过敏的临床症状时立即停止试验。对试验对象进行开放性食物回避激发试验(OFC)后，责任护士督促其留院观察2 h以上，针对非IgE介导的迟发型CMPA患儿嘱家属回家后持续观察其情况，如有异常症状及时和医护人员取得联系，以便第一时间处理。

1.2.3 喂养方案及随访 遵照实验设计要求，对患儿实施饮食回避6～8个月，试验期间运用游离氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉对其进行喂养，仔细观察患儿状态，对CMPA相对严重患儿可适当将替代配方喂养延长12～18个月，视患儿具体情况而定，医护人员及时给出指导方案。责任护士为参与试验的患儿构建独立的营养档案，档案内容需明确患儿来院就诊之前的喂养情况和发育情况，并对其进行CMPA症状相关指标评估，记录随访患儿实施治疗后2周、4周、6周、2个月、4个月、6个月、8个月的身体发育情况和CMPA症状的改善情况，并给予评估，具体记录内容包含患儿的姓名、性别、出生日期、家属联系方式、患儿体重、身长、就诊前喂养乳品种类(母乳、混合喂养、配方奶粉、牛奶、羊奶等)、辅食添加时间(一般分成≤4个月和4～6个月两种)以及家族相关方面过敏史[7]，将评估数值与正常同龄婴幼儿指标进行比较分析。对患儿实施诊断方案遵照以下两种：①对患儿实施牛奶蛋白食物回避，为期2～4周，食物回避期间给予游离氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉喂养。②依照上述内容对患儿进行开放性激发试验。期间责任护士注意数据记录与整理的科学性。

1.2.4 患儿症状分类及标准 患儿的临床症状分为消化道症状、呼吸道症状、皮肤症状、全身症状四类，每种症状表现及评估标准如下，见表1。

表1 临床症状表现及评估标准

1.2.5 随访情况 责任护士对患儿的随访情况进行记录，随访内容主要有食物回避时间、每日喂哺次数、每次喂哺量、患儿期间用药情况(外用药物和内服药物)、更换奶粉时体重和身长、过敏症状缓解时间、过敏症状缓解时体重、身长以及此时症状改善情况、喂养情况及表1的临床症状评分。

2 结果

2.1 患儿一般资料 本研究患儿随访时间8个月，所以要求患儿参与本研究年龄应该≤14个月；食物回避前有部分用药情况发生，占比85.71%；混合喂养患儿最多，占比45.98%；无家族过敏史患儿占比79.46%；开放性口服食物激发试验全部呈现阳性，但不影响本研究内容，见表2。

表2 随访患儿一般资料(n=224)

2.2 患儿症状表现分析 CMPA患儿中消化道症状中腹泻和血便表现最突出，依次为72.32%、61.16%；呼吸道症状中慢性咳嗽占比最大，达到51.79%；皮肤症状中湿疹样表现最为突出，占比66.52%，SCORAD评分在0～6分占比最大；全身症状中绝大多数患儿出现异常哭闹和睡眠异常，少部分患儿出现重度贫血，4.02%患儿生长发育受到影响，见表3。

表3 患儿CMPA的临床症状表现(n=224)

2.3 指标评分 伴随游离氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉喂养时间延长，食物回避治疗后消化道、呼吸道、皮肤以及全身症状均有明显改善，2个月后消化道和呼吸道症状评分为0分，说明患儿的消化道和呼吸道恢复正常水平，见表4。

表4 患儿临床症状指标评分 单位：分

2.4 食物回避与临床症状相关性分析 对患儿实施食物回避治疗可以有效改善其牛奶蛋白过敏症状，使患儿临床症状趋于正常，食物回避与临床症状呈正相关。见表5。

表5 食物回避与临床症状相关性分析(r值)

2.5 食物回避后患儿体重和身高增长情况 食物回避期间患儿身高和体重明显增加。0周至6个月患儿身高和体重与同月龄《2015年中国儿童体格发育调查》标准值比较差异有统计学意义(P<0.05)；随访至第8个月患儿身体恢复基本正常，与同月龄标准值间比较差异无统计学意义(P>0.05)；女患儿身高和体重比男患儿稍低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 食物回避后患儿体重和身高数值分析

3 讨论

对患儿实施有效的过敏原脱离是过敏性疾病首选治疗方式，实施食物回避治疗对CMPA治疗效果明显，美国德州儿童医院Bocquet等[11]曾进行相关研究。本研究对CMPA患儿的随访研究中，患儿就诊前实施的混合喂养、人工喂养及母乳喂养中CMPA发生率差异不显著，研究对象中有过敏性家属史占比20.54%，参与本研究的患儿开放性口服食物激发试验100%呈现阳性。护理提示：CMPA患儿出现异常症状时护理人员需第一时间给予指导及相应护理，责任护士在患儿食物回避期间指导其家属合理食用游离氨基酸配方奶粉/深度水解蛋白配方奶粉剂量[12]。

美国哈佛医学院儿科Silva等[13]在关于婴幼儿过敏症阐述中明确指出，婴幼儿CMPA发病率逐年提高，这与中国疾病预防控制中心调查数据相一致[14]，同时指出婴幼儿时期患儿对食物过敏的临床症状趋于多样化。本研究结果显示，消化道症状中腹泻占72.32%，血便占61.16%；呼吸道症状中慢性咳嗽最突出，达51.79%；皮肤症状中湿疹样表现最常见，占66.52%，SCORAD评分集中在0～6分；4.02%患儿生长发育受到影响。本研究主要用游离氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉对患儿的CMPA进行替代性治疗(隔离过敏原)，患儿呼吸道与消化道症状在治疗2～6周内均得到很好缓解；本研究随访进入尾声阶段患儿全身症状中仍有9名患儿出现不同程度的生长发育迟缓。护理提示：患儿在消化道、呼吸道、皮肤以及全身出现异常时，护理人员第一时间观察症状表现，协助主治医师对其进行CMPA判定和检查，同时给予患儿相应护理，如药物服用指导、患儿家属心理辅导(降低焦虑情绪)及各项数据准确记录等。

2018年日本湘南镰仓综合医院儿科专家进行过关于食物回避治疗与儿童过敏方面研究，与本研究相似[15]。本研究也充分证实食物回避与临床症状的正向相关性，分析其原因可能是婴幼儿时期饮食相对单一，影响物质主要是牛奶蛋白为主，然而婴幼儿消化道发育不成熟，CMPA引起患儿消化道黏膜损伤，肠壁黏膜细胞过早暴露在过敏原中[16]，身体所需营养物质不能得到充分供给，对其进行食物回避治疗后，患儿肠道黏膜的屏蔽功能获得改善及修复，促使其临床症状得到明显改善或康复[17]。护理提示：对儿童进行食物过敏方面治疗与护理过程中需注意肠道黏膜发育情况，护理人员应及时提醒家属对其食物喂养时规避刺激性食物，以免发生肠道黏膜方面不适。

本研究表明，患儿较长期以游离氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉为主要喂养方式，患儿的身高和体重从发病时期的普遍偏低到随访后期恢复正常且少部分患儿超出正常儿童，均说明特殊奶粉对患儿的生长发育不产生负面影响。分析其原因，主要是游离氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉的分子量小，致敏性不高，而且不含有任何的肽链片段[18]；美国辛辛那提儿童医院Surridge研究证实，游离氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉对CMPA治疗的有效率近乎99%[19]，为患儿的成长发育带来营养与能量的双重保障，进而促使其生长指标快速恢复到正常水平[20]。对患儿实施食物回避治疗期间患儿的身高和体重明显得到提升，数据分析得知，0周至6个月患儿的身高和体重与同月龄的《2015年中国儿童体格发育调查》标准值比较差异有统计学意义(P<0.05)；针对患儿的随访至第8个月患儿身体恢复基本正常或者超出正常儿童，所以与同月龄标准值之间比较差异不显著；男患儿比女患儿身高和体重数值高，但差异无统计学意义，有研究对儿童过敏原方面研究方法有相似之处[21]。护理提示：本研究中责任护士严格对各项指标评估，对不同体重和需求患儿进行适当增减游离氨基酸配方奶粉/深度水解配方奶粉使用量，注意对家属的相关方面宣教。

综上所述，对患儿实施食物回避治疗后患儿消化道和呼吸道症状得到极大改善，趋于康复；食物回避对患儿的皮肤症状和全身症状均有缓解，缓解情况不一致，总体趋向良好，随访至第8个月，患儿身高和体重与《2015年中国儿童体格发育调查》标准值无差异，同时也为儿科护理人员工作提出部分注意事项。本研究的创新性在于运用食物回避激发试验临床诊断作为标准对CMPA的消化道、呼吸道、皮肤以及全身症状实施系统性分析，得出更具说服力的评分数据。