不同剂量右美托咪定腹横肌平面阻滞对剖宫产术后产妇镇痛效果及泌乳功能的影响

王平，沈刚，徐德芬

南京市中医药大学江阴附属医院麻醉科，江苏 无锡 214400

剖宫产术后疼痛剧烈，腹壁切口疼痛加宫缩疼痛很大程度会影响产妇康复，对产妇的泌乳功能也会造成一定抑制，所以剖宫产术后使用镇痛对于产妇和婴儿是有益的[1]。术后镇痛方式多样，临床常用的主要是硬膜外自控镇痛和静脉自控镇痛，硬膜外镇痛效果虽好但不易管理有发生椎管内感染的风险，为规避风险越来越多产妇选择静脉镇痛。但静脉镇痛主要使用阿片类镇痛药，大剂量阿片药物会产生很多副作用，如恶心呕吐、呼吸抑制等。随着快速康复理念和精准医学的发展，超声引导腹横肌平面阻滞在剖宫产术后应用也日益广泛。低浓度罗哌卡因应用于腹横肌平面阻滞具有镇痛时效长、对于心血管神经系统影响比较小的优点，其在剖宫产术后镇痛的安全性和有效性已有临床研究证实[2]。大量研究报道右美托咪定应用于神经阻滞时可以增强局麻药的镇痛效果和作用时长，减少麻醉药物的用量[3]。但不同剂量右美托咪定复合低浓度罗哌卡因用于剖宫产术腹横肌平面阻滞的安全性、有效性如何尚需要更多的临床证实。本研究探讨不同剂量右美托咪定复合罗哌卡因超声引导腹横肌平面阻滞应用于剖宫产术后对术后镇痛效应及泌乳功能的影响，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019 年6 月至2020 年6 月于南京中医药大学江阴附属医院行剖宫产的初产妇120例为研究对象。入选标准：(1) ASAⅠ～Ⅱ级；(2)年龄22～35 岁；(3)孕周37～42 周；(4)单胎。排除标准：(1)严重的心肺疾病及妊娠合并症患者；(2)凝血功能异常患者；(3)腹壁操作部位感染及破损患者；(4)有罗哌卡因及右美托咪定药物过敏史的患者；(5)有慢性疼痛史患者；(6)乳房发育异常患者。将120 例产妇按照随机数表法分为A、B、C三组，每组40例，手术麻醉均由同一组医生负责。

1.2 麻醉方法所有产妇入手术室后，监测生命体征，开放上肢静脉，输注复方氯化钠10 mL/kg·h。三组产妇均采用腰硬联合麻醉，取右侧卧位于L3～4间隙穿刺并留置硬膜外导管，蛛网膜下腔给予1%罗哌卡因12 mg，调整麻醉平面使得麻醉平面固定在T6，对于麻醉平面不足的情况可以硬膜外追加适量2%利多卡因。手术结束所有患者实施静脉自控镇痛：舒芬太尼100 μg+ 地佐辛15 mg 加生理盐水稀释到100 mL，单次追加1.5 mL，锁定时间15 min，负荷量2 mL，输注速率2 mL/h。手术结束三组产妇均采用美国产SonoSite-Nerve 超声仪(高频线阵探头型号：P07576，频率4～12 Hz)，嘱产妇取仰卧位，将超声探头置于肋缘和髂嵴之间，清楚地显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和它们的筋膜鞘，采用平面内进针将20G 针头固定在腹内斜肌和腹横肌之间的筋膜鞘内，使用水分离技术确定筋膜扩散情况，回抽无血无气体时，A组产妇给予0.375%罗哌卡因15 mL+生理盐水10 mL，B 组产妇给予0.375%罗哌卡因15 mL+0.5 μg/kg 右美托咪定10 mL，C 组产妇给予0.375%罗哌卡因15 mL+1 μg/kg 右美托咪定10 mL，对侧也采用相同的腹横肌平面阻滞方法。以上操作由资深麻醉医生操作。

1.3 观察指标(1)记录三组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 静息状态下的镇痛评分(VAS 评分采用视觉模拟评分，0 分无痛，10 分最严重疼痛)。(2)在手术前、术后24 h、术后48 h 时取外周静脉血抗凝后以3 000 r/min 进行离心5 min，并取上清液血浆保存-20℃冰箱等待待检验。采用酶联免疫ELISA法测定血清催乳素(PRL)水平。(3)观察并记录产妇的初乳时间。(4)记录术后24 h 静脉镇痛泵按压次数。(5)记录术后24 h 舒芬太尼的消耗量总量。(6)记录术后恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、心动过缓等不良反应的发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS22.0 统计软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，多组间数据比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法；组内不同时间点比较采用重复测量的方差分析，计数资料采用χ2检验。当P＜0.05则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇术前情况及手术时间比较三组产妇的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组产妇术前情况及手术时间比较(±s)

表1 三组产妇术前情况及手术时间比较(±s)

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2.2 三组产妇术后VAS评分比较A组产妇术后6 h、12 h、24 hVAS评分明显高于B组和C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而B组与C组术后VAS评分比较差异圴无统计学意义(P＞0.05)；术后2 h、48 h三组产妇间VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 三组产妇术后VAS评分比较(±s，分)

表2 三组产妇术后VAS评分比较(±s，分)

注：与A组比较，aP＜0.05。

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2.3 三组产妇的初乳时间和泌乳素比较产妇的初乳分泌时间A组明显高于B组和C组(P＜0.05)；产妇术后24 h、48 h 的血清泌乳素水平，A 组明显低于B组和C 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而B 组与C 组产妇初乳时间及术后血清泌乳素水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组产妇初乳时间和泌乳素比较(±s)

表3 三组产妇初乳时间和泌乳素比较(±s)

注：与A组比较，aP＜0.05。

组别A组B组C组F值P值例数40 40 40初乳时间(min)29.0±3.1 25.0±2.6a 24.3±3.2a 4.467 0.001术前泌乳素(μg/L)246.0±18.7 250.2±18.1 253.±16.5 1.297 0.174术后24 h泌乳素(μg/L)246.0±18.7 250.2±18.1 253.±16.5 1.297 0.174术后48 h泌乳素(μg/L)353.2±17.0 402.4±20.9a 410.0±19.9a 5.151 0.001

2.4 三组产妇术后24 h 镇痛泵按压次数及舒芬太尼消耗量比较A组产妇术24 h镇痛泵按压次数明显高于B组、C组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而B组和C 组产妇按压次数比较差异无统计学意义(P＞0.05)；A组产妇舒芬太尼24 h的消耗量明显高于B组、C 组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而B 组和C 组产妇术后24 h舒芬太尼消耗量比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表4。

表4 三组产妇术后24 h镇痛泵按压次数及舒芬太尼消耗量比较(±s)

表4 三组产妇术后24 h镇痛泵按压次数及舒芬太尼消耗量比较(±s)

注：与A组比较，aP＜0.05。

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2.5 三组产妇不良反应比较A 组产妇的恶心呕吐发生率明显高于B 组与C 组，C 组产妇的心动过缓发生率明显高于A组和B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 三组产妇不良反应比较[例(%)]

3 讨论

剖宫产术后剧烈的伤口疼痛加子宫收缩疼痛会引起产妇焦虑及失眠，导致产妇神经衰弱、内环境紊乱，增加交感神经的兴奋，抑制泌乳素的分泌，延长初乳的分泌时间[4]。剖宫产术后尤其是术后24 h良好的术后镇痛可以促进产妇泌乳，更好地照顾新生儿[5]。硬膜外自控镇痛用于产妇不影响母乳喂养，对于新生儿是安全有效的，但硬膜外导管留置时间过长，有增加椎管内感染的风险，且护理比较麻烦。静脉自控镇痛护理简单、临床操作方便，但需要大剂量阿片类药物才能有效止痛，阿片药物会引起恶心呕吐、皮肤瘙痒、头晕、呼吸抑制等不良反应，因此临床上多模式的分娩镇痛逐渐在产科推广[6-7]。国内外大量临床研究证实，超声引导下腹横肌平面阻滞可以精准定位、操作安全可视、减少并发症，大大地增加神经阻滞的成功率，同时还可以减轻手术的应激反应及炎性反应，有利于胃肠道功能的恢复[8]。

剖宫产术后疼痛的主要来源于T12、L1神经前支支配，而腹横肌平面阻滞之后，T7～L1的感觉神经被阻断，对运动神经没有影响，有利于产妇早期下床活动。研究发现罗哌卡因作为长效的酰胺类局麻药，对神经系统和心血管系统损害小，具有良好的感觉运动分离作用，并且血浆蛋白结合率高、脂溶性低，是腹横肌平面阻滞的最佳选择，所以本研究选择罗哌卡因作为局麻药[9]。研究显示低浓度的罗哌卡因腹横肌平面阻滞可以有效满足产妇术后镇痛的需要，所以本研究选择0.375%的罗哌卡因用于剖宫产术腹横肌平面阻滞[10]。还有研究显示罗哌卡因镇痛可以改善产妇术后血清泌乳素的水平，使得产妇可以尽早地泌乳并增加产妇母乳喂养的成功率，且对于新生儿神经发育无不利影响[11]。研究显示右美托咪定作为高选择行α2激动剂可以激动血管平滑肌受体，引起血管收缩，可以延缓局麻药的吸收，激动突出前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放从而终止疼痛信号的传导，和罗哌卡因联合应用可以激动罗哌卡因，从而增加普罗哌卡因的局麻作用，延长阻滞时间[12-14]。这与本研究中B 组、C 组联合右美托咪定术后6 h、12 h、24 h 的VAS 评分明显高于A 组单纯罗哌卡因相吻合。术后2 h 椎管内麻醉药效还没有消退，疼痛差异无统计学意义，术后48 h 腹横肌平面阻滞效果消退，疼痛差异无统计学意义。右美托咪定联合罗哌卡因用于腹横肌平面阻滞可以减少静脉自控镇痛舒芬太尼及镇痛泵的按压次数，这与本研究B 组和C 组术后24 h 舒芬太尼消耗量、镇痛泵按压次数均明显低于A组的研究结果相一致，右美托咪定联合低浓度罗哌卡因应用于剖宫产术后镇痛是安全有效的。

产妇术后快速分泌乳汁，血清泌乳素PRL起着至关重要的作用。PRL 的分泌受到多巴胺和肾上腺素等抑制因子的调节，术后疼痛引起产妇交感神经兴奋增加了多巴胺及肾上腺素释放从而抑制了PRL 的释放，导致产妇泌乳延迟[15]。这与本研究中B 组和C 组的血清PRL 水平及初乳时间均高于A 组研究结果相一致。研究证实右美托咪定可以增加罗哌卡因的镇痛效果和时效，本研究主要探讨不同剂量右美托咪定腹横肌平面阻滞用于剖宫产术后的适宜配伍，高剂量的右美托咪定在增强镇痛效果及泌乳素方面未见明显差异，但随着剂量的增加，不良反应的发生率越高，术后心动过缓的发生率高剂量组明显高于低剂量组。研究发现低浓度右美托咪定可以达到增加罗哌卡因的镇痛效果又不增加右美托咪定不良副反应概率。本研究中对于新生儿情况未做具体研究，在下一步研究中将具体探讨对新生儿吮吸及睡眠情况的影响。

综上所述，0.5 μg/kg右美托咪定复合0.375%罗哌卡因是适合剖宫产术后的腹横肌平面阻滞的适宜配伍，能够减轻产妇的疼痛，改善产妇的泌乳情况，不良反应少，是安全有效的，值得临床推广及应用。