腹膜透析联合血液透析治疗对慢性肾功能衰竭患者肾功能、肾纤维化指标及并发症的影响

景海宁，张莹涛，孟娜娜

1.陕西省核工业二一五医院肾内科，陕西 咸阳 712000；2.延安市人民医院肾内科，陕西 延安 716000

由于各种原因导致肾脏出现慢性进行损害称为慢性肾功能衰竭也称为慢性肾衰、慢性肾功能不全[1]，临床上是以毒素、代谢产物潴留，并出现水电解质、酸碱平衡紊乱、内分泌功能异常的一组综合征[2]。此病无法治愈，且随着患者病情进展会出现不可逆转的损伤，最终演变成为终末期肾病。慢性肾功能衰竭患者其肾实质受损，功能状态无法维持机体基本需求，临床上对于此类患者治疗方式有透析治疗、肾移植手术，肾移植手术由于价格贵且难以找到肾源因此不常使用，透析治疗是肾衰竭患者的主要治疗方式，分为血液透析与腹膜透析[3]。血液透析在临床中使用较多，对小分子毒素清除率高，但需要建立体外循环，对患者血流动力学会有较大影响；腹膜透析无需建立体外循环，但小分子毒素清除率较低[4]。本文旨在分析腹膜透析联合血液透析治疗对慢性肾功能衰竭患者肾功能、肾纤维化指标及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018 年4 月至2019年4月陕西省核工业二一五医院收治的105例慢性肾功能衰竭患者的临床资料，根据治疗方法不同分为对照组(使用常规治疗+腹膜透析治疗) 49例和研究组(腹膜透析+血液透析治疗) 56 例。对照组中男性26 例，女性23 例；年龄40～70 岁，平均(49.56±7.55)岁；病程6～23 个月，平均(16.58±5.23)个月；慢性肾小球肾炎14例，高血压肾病12例，糖尿病肾病13例，其他10例。研究组中男性30 例，女性26 例；年龄40～70 岁，平均(49.72±7.58)岁；病程6～23 个月，平均(16.32±5.12)个月；慢性肾小球肾炎18 例，高血压肾病16 例，糖尿病肾病15例，其他7例。两组患者在年龄、性别、病程等一般资料方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 病例选择纳入标准：(1)临床资料和实验室资料完整；(2)符合《肾脏病诊断学》中慢性肾功能衰竭相关诊断标准[5]。排除标准：(1)临床资料不完整；(2)急性消化道出血、心功能不全者；(3)存在凝血功能障碍者；(4)有精神疾病者；(5)脑血管疾病、肿瘤、肾移植排斥反应者。

1.3 治疗方法对照组患者使用常规治疗+腹膜透析治疗。维持患者水电解质平衡以及对症治疗，腹膜透析治疗：常规脐旁手术切开置管，将双涤纶套腹膜管植入到患者腹腔膀胱直肠窝内，透析管走向自然，随后缝合，5～6 次/周，连续透析治疗1 周。透析仪器使用北京科思佳有效公司所提供全自动腹膜透析机。研究组患者在对照组治疗的基础上联合血液透析治疗。透析液选择反渗水、碳酸氢盐，在患者中心静脉管处置放透析管，血液流量需要维持在200～250 mL/min，3 次/周，透析时间为4 h，连续透析治疗一周。透析仪器选择瑞典金宝AK95S 血透机、透析器。

1.4 观察指标与评价(检测)方法比较两组患者的治疗效果、治疗前与治疗后1 周的肾功能、肾纤维化指标，以及治疗后的生活质量及并发症发生情况。(1)临床疗效[6]：患者临床症状、体征肾功能指标均有明显改善，患者生活无需他人帮助可自理为显效；在治疗后患者临床症状、体征肾功能指标有所改善，但生活不可完全自理为有效；患者临床症状、体征、肾功能指标无改善甚至病情进展为无效。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。(2)肾功能指标：包括血肌酐(scrum creatinine，Scr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)，使用酶联免疫法检测，仪器为全自动生化仪器，试剂为仪器所配套，实验操作严格按照说明书进行。(3)肾纤维化指标：包括结缔组织生长因子(connective tissue growth factor，CTGF)、骨形态发生蛋白-7 (bone morphogenetic protein-7，BMP-7)，检验方法同肾功能指标。(4)生活质量评价：对所有患者进行为期12个月随访，了解患者生活质量情况，采用健康调查简表(the MOS item short from health survey，SF-36)进行评价，总共分为生活职能、生活机能、躯体疼痛情况、社会功能、精神健康、情感职能、活力以及总体健康8个项目，单个项目评分均为100 分，总分越高代表患者生活质量越高。(5)并发症情况：包括低蛋白血症、心脑血管病变、腹膜感染等。

1.5 统计学方法应用SPSS25.0 软件包进行数据处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率或百分率进行描述，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后的临床疗效比较治疗后，研究组患者的总有效率为94.64%，明显高于对照组的77.55%，差异有统计学意义(χ2=6.607，P=0.010＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后的临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的肾功能和肾纤维化指标比较治疗前两组患者的肾功能、肾纤维化指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者的相关指标均有所改善，但研究组患者Scr、BUN、CTGF水平明显低于对照组，BMP-7 明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的肾功能和肾纤维化指标比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的肾功能和肾纤维化指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别对照组研究组t值P值例数49 56治疗前26.52±4.36 26.66±4.48 0.161 0.871治疗后18.53±4.22a 14.52±4.10a 4.932 0.001治疗前1 152.20±233.52 1 151.52±223.20 0.015 0.987治疗后679.52±220.32a 540.32±220.10a 3.231 0.001治疗前17.56±5.65 17.88±5.47 0.294 0.769治疗后16.20±3.55a 14.20±3.47a 2.914 0.004治疗前12.85±2.22 12.45±2.74 0.814 0.417治疗后14.56±3.68a 16.52±3.88a 2.645 0.009 Scr (μmol/ L ) BUN (mmol/L) CTGF (mg/L) BMP-7 (μg/L)

2.3 两组患者治疗后的生活质量评分比较治疗后研究组患者的生活质量评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后的生活质量评分比较(±s)

表3 两组患者治疗后的生活质量评分比较(±s)

组别对照组研究组t值P值例数49 56生理机能50.33±7.45 70.59±7.55 17.781 0.001生理职能66.25±7.89 80.52±7.20 28.276 0.001躯体疼痛56.38±7.24 71.55±7.29 26.241 0.001总体健康55.33±6.57 75.33±6.37 32.967 0.001活力58.03±7.89 78.45±7.66 32.744 0.001社会功能58.11±7.52 81.33±7.63 45.512 0.001情感职能62.73±8.46 74.65±8.26 28.697 0.001精神健康52.38±6.23 85.60±6.63 31.715 0.001

2.4 两组患者治疗后的并发症比较研究组患者治疗后并发症总发生率为7.14%，明显低于对照组的20.41%，差异有统计学意义(χ2=3.980，P=0.046＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后并发症比较(例)

3 讨论

慢性肾脏疾病患者病情恶化后会导致慢性肾功能衰竭，患者肾单位遭受进行性破坏，剩余部分有功能的肾单位无法将代谢废物完全排除，内环境稳定情况被破坏，导致出现泌尿系统功能障碍、内环境紊乱，同时出现有一系列临床症状[7]。在临床中肾脏代替治疗是最直接也是最有效的治疗手段。

腹膜透析治疗是通过腹膜作为半渗透膜，利用重力影响将先成品透析液通过管道灌入患者的腹膜腔内，通过机体腹膜腔两侧的溶质存在有梯度差，由于弥散作用，溶液浓度高的一侧会向低浓度一侧移动，水分子则由于渗透作用，从低渗一侧往高渗一侧流动[8-9]。腹膜透析液会不断的进行更换以此将体内滞留的代谢物质、毒性物质清除，并纠正患者水电解质紊乱的情况[10]。且腹膜透析无需将血液在体外循环过率，可避免由于体内环境在短时间内出现剧烈的变化导致血容量巨变，从而导致心血管系统疾病发生概率增加，并能有效清除患者体内中分子物质[11]。据相关文献研究报道显示，如果只使用腹膜透析患者体内可能有部分溶质无法被清除干净出现过滤不足的现象[12]。也有文献研究提出，单纯使用腹膜透析治疗无法有效的控制患者体内液体可能会导致胸腔积液的情况出现[13]。且腹膜透析清除速度慢，在治疗过程中患者会出现蛋白质丢失的现象，在患者病情进展后会无法满足治疗需求。血液透析属于重要的血液净化技术，可快速有效的清除体内毒物，且对蛋白质等物质影响较少[14]。此技术通过半透膜原理，利用扩散、对流体内各种有毒及有害物质将血液净化，同时可纠正患者水电解质紊乱，维持酸碱平衡[15]。但在治疗时需要建立体外循环，治疗前后患者体内环境变化大，需要进行抗凝处理，患者血流动力学也处于不稳定的状态，在治疗过程中出现心脑血管并发症概率增加[16]。

本研究发现单独腹膜透析治疗的临床总有效率仅为77.55%，而联合血液透析治疗总有效率为94.64%，明显高于对照组，说明联合两种透析治疗可增强治疗效果，两者具有互补性。两组患者治疗后的肾功能均有所改善，但联合透析患者改善情况优于对照组，说明联合治疗能更有效清除患者体内毒素，维持患者内环境稳定，改善肾功能[17]。慢性肾功能衰竭患者会出现肾纤维化改变，是体内正常的肾脏组织细胞被外基质所取代，导致患者肾脏出现无法逆转的病理变化[18]。CTGF 属于致纤维化因子，可介导转换生长因子促进外基质生成；BMP-7 则为肾营养因子，可抑制肾纤维化形成[19]。本研究中，治疗后联合透析患者的CTGF表达水平低于单独腹膜患者，而BMP-7则高于单独腹膜患者，说明联合透析治疗可延缓患者肾纤维化进程。联合透析患者生活质量也明显高于单独腹膜患者，提示两者联合透析不仅能提高治疗效果，延缓患者病情进展，而且还能改善患者的生活质量。在以往研究中发现，联合透析可增加患者并发症发生率，但在本研究中研究组患者治疗后的并发症总发生率仅为7.14%，明显低于对照组的20.41%，差异有统计学意义(P＜0.05)。这可能是因为单纯的透析可使体内的液体控制不当进而出现胸腔积液、感染等情况，而联合透析治疗可减少血液透析次数，维持血液动力学和内环境稳定，并提高透析效率，从而降低并发症发生率[20]。

综上所述，腹膜透析联合血液透析治疗慢性肾衰竭临床疗效优于单独治疗，并可改善患者肾功能指标水平及生活质量，延缓肾纤维化进程，安全性尚可。