高通量血液透析对终末期肾衰竭患者微炎症状态、钙磷代谢及肾功能的影响

程高飞，蔡香香

延安大学咸阳医院肾病学科，陕西 延安 712000

终末期肾衰竭(end stage renal failure，ESRF)是各种慢性肾脏疾病进展的终末期阶段，其患病率呈全球范围递增，危及患者生命安全[1]。ESRF早期无明显症状，伴随疾病进展，体内毒素不断累积，肾功能不断下降，导致水肿、消化道出血、纳差等并发症，影响患者生存质量[2]。因透析可有效延长患者的生存期限，被认为是治疗ESRF 主要手段，但透析治疗主要以有创手段纠正某些生理指标，透析过程中的各种并发症给患者带来较大的困扰[3]。 目前，高通量血液透析(HFHD)和低通量血液透析(LFHD)是临床常用的透析方式，但两种透析方式的治疗效果存在差异。LFHD对尿素、肌酐等小分子水溶性毒性具有较强的清除力，但对大分子物质清除效果不尽人意，且透析过程中易诱导心脑血管疾病并增加并发症发生率[4]。HFHD 以其特有的弥散、对流、吸附相结合的原理，有效增强了大分子毒粉的清除能力[5]。但目前关于HFHD对ESRF者钙磷代谢水平、肾功能、微炎症状态影响报道甚少。本文旨在探讨HFHD 和LFHD 对ESRF患者微炎症状态、钙磷代谢及肾功能的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018 年7 月至2020 年7 月延安大学咸阳医院肾病学科收治的80例ESRF患者为研究对象。纳入标准：①符合《实用内科学》[6]中ESRF诊断标准；②生命体征稳定，且预计生存期超过半年，无HFHD、LFHD 禁忌证；③近3 个月内未出现感染性疾病或活动性免疫疾病。排除标准：①合并恶性肿瘤疾病或长期酗酒者；②近3个月内有接受激素治疗者；③合并主要脏器功能、认知功能障碍或合并精神疾病；④合并肺结核、肝硬化者；⑤近1 个月内有接受大型手术治疗者。采用随机数表法将患者分对照组和观察组，每组40 例。对照组中男性23 例，女性17 例；年龄45～65 岁，平均(54.78±3.31)岁。观察组中男性25 例，女性15 例；年龄45～66 岁，平均(54.98±3.34)岁。两组患者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者知晓并签署知情同意书。

1.2 治疗方法对照组患者采用LFHD治疗。采用血液透析机(生产厂家：美国雅培公司；型号：Fresenius)和碳酸氢盐干粉(生产厂家：潍坊海之源公司)行透析治疗，血流量设置为250～300 mL/min，透析流量控制为500 mL/min，每周透析3次，4 h/次，膜面积为1.5 m2，超滤系数为18 mL/(h·mmHg) (1 mmHg=0.133 kPa)。连续治疗6个月。观察组患者采用HFHD治疗。透析机、透析液、血流量、透析流量的治疗方法均同对照组，采用透析器(生产厂家：费森尤斯公司；型号：FX60型)治疗，膜面积为1.4 m2，超滤系数为46 mL/(h·mmHg)，每周3次，4 h/次。两组治疗过程中均接受肝素(生产厂家：天津生化公司；规格：2 mL：1.25 IU/支；国药准字：H20120512)进行抗凝治疗，均连续治疗6个月。

1.3 观察指标与检测方法(1) 钙磷代谢变化：采集治疗前及治疗6 个月时两组患者的空腹静脉血5 mL，以2 000 r/min 的速度离心10 min，离心半径为8 cm，分离血清低温保存待测。采用酶法测定血清磷水平，试剂盒由浙江东方基因生物制品有限公司提供，采用钙离子选择性电极法(生产厂家：浙江新华科技公司)测定血清钙水平，步骤按试剂盒说明书进行。(2) 微炎症状态变化：血清采集方法同(1)，采用ELISA 法测定血清C 反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6 (IL-6)血清肿瘤坏死因子-α (TNF-α)变化，试剂盒由苏州艾莱萨生物科技有限公司提供，步骤按说明书进行。(3)肾功能变化：采用全自动生化分析仪器(生产厂家：杭州宏盛科技公司)测定两组患者治疗前后的肾功能变化，包括尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)，步骤按仪器说明书进行。(4)并发症：统计两组患者治疗期间的并发症发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间两两比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的钙磷代谢水平比较治疗前，两组患者的钙、磷代谢水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的钙、磷代谢水平均降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的钙磷代谢水平比较(±s，mmol/L)

表1 两组患者治疗前后的钙磷代谢水平比较(±s，mmol/L)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数40 40治疗前2.67±0.42 2.71±0.36 0.457 0.649治疗后1.58±0.34a 2.23±0.31a 8.934 0.001治疗前2.89±0.41 2.93±0.45 0.415 0.679治疗后1.21±0.21a 1.67±0.33a 7.437 0.001钙磷

2.2 两组患者治疗前后的微炎症状态比较治疗前，两组患者的微炎症状态指标比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的CRP、TNF-α、IL-6 表达水平均升高，但观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的微炎症状态比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的微炎症状态比较(±s)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数40 40治疗前8.15±1.27 8.21±1.65 0.182 0.856治疗后10.13±2.19a 13.21±2.16a 6.332 0.001治疗前13.12±3.12 13.45±2.99 0.483 0.631治疗后15.89±3.51a 18.45±2.90a 3.556 0.001 CRP (mg/L) TNF-α (ng/L)治疗前5.12±1.09 5.22±1.13 0.402 0.688治疗后7.10±1.65a 8.89±1.72a 4.749 0.001 IL -6 (ng/L)

2.3 两组患者治疗前后的肾功能比较治疗前，两组患者的肾功能比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的BNU水平明显高于治疗前，而Scr表达明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，但两组患者治疗后的BNU和Scr水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后肾功能比较(±s，mmol/L)

表3 两组患者治疗前后肾功能比较(±s，mmol/L)

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别例数BNU Scr观察组对照组t值P值40 40治疗前4.22±0.91 4.25±0.89 0.149 0.882治疗后6.12±1.22a 6.34±1.98a 0.598 0.551治疗前32.19±5.13 32.88±4.85 0.618 0.538治疗后21.12±3.10a 21.89±3.87a 0.982 0.329

2.4 两组患者治疗期间的并发症比较观察组患者治疗期间的并发症发生率为5.0%，明显低于对照组的22.5%，差异有统计学意义(χ2=5.165，P=0.023＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

各种慢性肾脏疾病最终均可发展为ESRF，对患者的生命安全造成严重威胁。目前，血液透析手段是临床治疗ESRF的有效替代方法之一。随着科技的进步，医疗技术也不断发展，血液净化技术也随之发展，虽血液透析法虽有效延长患者的生命，但其生存治疗受多种因素影响，如：微炎症状、钙磷代谢异常等[7]。因此，如何有效改善患者微炎症状态及钙磷代谢水平异常成为血液净化研究的重要课题。

HFHD 是血液透析法中较常用的一种，具有较好的血液透析效果，不仅可减少机体毒素，同时也可使血液透析效果上升到一个新高度，具有一举两得的作用[8]。与LFHD相较，学者认为HFHD具有较好的通透性，尤其是对高分子聚合物膜的疏水特性，且透析治疗过程中能够巧妙的运用蛋白质性质特点，增加高分子量之间的溶通透性，改善分子之间的相容性，进一步提高透析质量[9]。既往研究表明，钙磷代谢异常是ESRF患者普遍存在的一种现象，可导致患者的骨骼受到破坏，引起血管钙化，降低治疗效果，因此有效调节患者的钙磷水平是提高ESRF治疗效果的关键[10-11]。本研究显示，治疗后患者的血清钙水平均升高，而血清磷水平降低，但HFHD治疗患者的血清钙磷水平改善效果优于LFHD 患者，说明HFHD 能够更加有效改善患者的钙磷代谢紊乱，提高治疗效果。

资料表明，炎症物质所诱导的血管内发炎被认为是微炎症状态，其损伤较小，虽不会引起全身或局部感染，但若机体组织长时间处于微炎症状态，随着时间的推移，可导致肾脏组织形成纤维化，进一步损伤肾脏结构及功能，导致治疗难度增加[12-13]。CRP 主要产生与肝脏，无论是局部炎症还是全身炎症，CRP 都参与其中，是多种并发症发生的基础，同时也是反映机体组织炎症反应的敏感指标[14]。TNF-α主要来自于巨噬、单核细胞中，其参与了多种细胞的免疫应答，将其用于评估机体组织的炎症水平方面具有哦重要价值[15]。IL-6 亦是反映机体炎症反应的敏感性指标，其水平轻度升高表明机体组织存在微炎症状态[16]。SUBRAMANIAN等[17]研究指出，长时间的微炎症状态会刺激机体产生CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子，临床通过检测上述指标可客观展现患者的炎症状态，以准确评估病情严重程度。本次研究对比分析了两种血液透析方式对患者微炎症状态的影响。结果表明，HFHD 和LFHD 治疗后均可导致患者出现微炎症状态，但HFHD 治疗患者的CRP、IL-6 及TNF-α表达水平明显低于LFHD 治疗患者，表明HFHD 可有效改善患者的微炎症状态。另外，本研究对比分析了两种血液透析方式对患者肾功能的影响。结果显示，两种血液透视方式治疗后，患者的肾功能均得到有效改善，但治疗后两组肾功能比较差异无统计学意义(P＞0.05)。可见，不管是HFHD 还是LFHD 均可改善患者肾脏功能，对肾功能具有保护作用。

ESRF 患者普遍存在钙磷代谢紊乱现象，若长期处于钙磷代谢紊乱状态，可诱导一系列并发症，例如：血管钙化、神性骨病、甲状腺功能亢进等，影响预后。本研究结果表明，HFHD 治疗患者并发症发生率为5.00%，明显低于LFHD 的22.50%，表明HFHD 治疗ESRF 具有较高的安全性。但本次研究尚未分析HFHD与LFHD对ESRF患者远期治疗效果，在今后的研究中可进一步进行观察分析。

综上所述，HFHD 治疗ESRF 患者均可有效调节患者的钙磷代谢水平，改善微炎症状态和肾功能状态，且并发症少，建议临床推广运用。