不同附睾吻合部位治疗附睾梗阻性无精症的病例分析

李建军，罗 勇，张九乐，周预凯，李杰鹏，锁茂华，肖玉坤*

（1.大理大学第一附属医院泌尿男科，云南大理 671000；2.河南大学第一附属医院泌尿外科，河南开封 475000）

无精症是指连续3次以上射出的精液中通过离心标本15 min后沉渣镜检未发现精子，分为梗阻性无精症( obstructive azoospermia，OA) 和非梗阻性无精症（nonobstructive azoospermia，NOA）〔1〕，其发病率在男性中约占1%，在男性不育患者中约占40%。自睾丸、附睾至输精管、精囊、射精管整套输精管道内的一处或多处出现梗阻导致精子不能正常排出体外的情况均可称之为OA〔2〕，以附睾梗阻性无精症（epididymal obstructive azoospermia，EOA）最为常见，多为双侧梗阻。随着显微外科技术的应用发展，显微外科精道治疗逐渐应用于临床治疗中〔3〕，显微附睾-输精管吻合术可以复通患者精道，从而使患者配偶自然受孕〔4〕。对于吻合部位的选择、吻合部位对输精管附睾吻合的影响尚未达成统一共识，通过对钱海宁等〔5〕、李朋等〔6〕学者的成果研究发现，吻合部位的选择可大致分为3个步骤：①术中获得满意的附睾视野后，观察选择饱满的附睾管作为初步吻合定位选择。②术中再次触诊判断梗阻部位（附睾梗阻部位以上质硬且附睾管饱满），选取的附睾管尽量位于梗阻部位以上，同时又接近附睾尾部者为首选。③在初步选取的附睾管中，纵行切开管腔后可见乳白色附睾液涌出，取附睾液涂片，置于光学显微镜下镜检，若查见活动性精子，证实吻合部位选择准确，可继续下一步吻合；若未查见活动性精子，则为吻合禁忌，需再次按照上述两个步骤再次朝附睾头部选取合适的附睾管。本研究严格按照上述吻合策略选择吻合口，比较不同吻合部位治疗EOA患者复通率及其配偶自然受孕情况。

1 资料和方法

1.1 研究对象本文回顾性分析2015年1月至2018年6月，在大理大学第一附属医院就诊并确诊为EOA的患者。年龄（28.90±8.95）岁，所有患者夫妻均未采用避孕措施，且性生活无异常，婚后1年以上不育。依据吻合部位分为附睾头部组（A组）、附睾体部组（B组）、附睾尾部组（C组），其中A组9例，B组18例，C组21例。本研究经过大理大学第一附属医院医学伦理委员会批准，将研究内容和目的全部告知患者，取得患者同意后进行。

1.2 纳入标准与排除标准纳入标准：①外生殖器、第二性征无明显异常者；②双侧睾丸体积 ≥12 mL；③婚后未采用避孕措施，至少1年以上未育，且精液量≥2 mL，精子数镜下为零；④查体可触及附睾包块，初步考虑梗阻者；⑤激素、内分泌功能正常，糖精浆生化中果糖含量正常，精液中的中性α糖苷酶含量明显降低，甚至为零〔5〕；⑥超声结果表明附睾体管细网格状态变化〔7〕，输精管 、精囊腺不存在任何异常；⑦配偶生育功能完全正常。排除标准：①术中探查发现合并远端精道多段梗阻者；②配偶存在不孕因素；③切开附睾管未见有精子的附睾液体，睾丸取材活检确诊为原发性无精症者；④术后出现明显感染者；⑤先天双侧性输精管缺如者；⑥双侧隐睾；⑦术后随访发生精子性肉芽肿者。

1.3 研究方法

1.3.1 术前准备 全面了解既往病史，尤其是附睾炎、糖尿病、结核、淋病等，询问其生育状况。在手术治疗之前，对所有患者进行体格检查、影像学检查，若术前存在泌尿系感染，需经过足疗程治疗后再行手术。术前静脉注射广谱抗生素，持续3 d。将治疗方案以及治疗过程中潜在的风险隐患全部告知患者及其家属，征得对方同意后进行手术。术前当晚沐浴备皮，换清洁衣物，保持外阴清洁。术前在创口位置用碘附消毒。

1.3.2 手术方法 所有患者均由同一术者完成，均行单侧显微镜下纵向单针附睾-输精管吻合术。操作流程如下：①保持平卧位，全身麻醉，术中插入导尿管。②选取阴囊纵向切口，逐层切开组织，由切口挤出睾丸，获取睾丸和附睾视野，检查附睾各个部位的饱满感，是否存在肿块或硬结，检查输精管直径和韧度，在检查过程中精索旋转角度不超过360°。通过双极电凝将附睾一侧的输精管钝性分离1.5 cm，分离过程中避免血管损伤，保证输精管血供。24G一次性静脉留置针从远睾端穿刺入输精管管腔内，注入少量0.9%氯化钠溶液（约2~3 mL），推注过程中阻力感明显，则考虑远端输精管存在梗阻，停止手术。如果注入顺畅，再次由输精管留置针处注入稀释后的美兰盐水，若见尿管中流出淡蓝色尿液则证明远端精道通畅。于穿刺点处切断输精管，游离远端输精管，结扎近附睾端输精管。③充分暴露附睾，严格按照吻合标准寻找吻合部位，选取形态饱满的附睾位置切开附睾包膜，挤出附睾管，选择饱满的附睾管分离备吻合。予8-0 Prolene线，在14~20倍显微镜视野下将输精管浆膜和附睾外膜缝合在一起（1针），用2根10-0 Prolene单针从输精管浆肌层入针，再由管腔内出针，如图1A中a1、b1所示，顺序为先由外向内，最终穿透输精管腔，2根单针再次纵向贯穿所选取附睾管（进针深度适宜，切勿穿入对侧管壁）；针平行留置于附睾管内，予尖刀在2根附睾管之间做一纵向切口，抽取附睾液并用光学显微镜进行检查，如果找不到活动性精子，需要重新制作切口；如果找到活动精子，从附睾管上出针，先后穿透输精管腔和输精管浆肌层，如图1C中a2和b2位置，把输精管腔套在附睾管外部，结束吻合操作；再予8-0 Prolene线在附睾包膜和输精管缝合6~8针，起到固定、密封的作用。见图1。在手术过程中，需确保睾丸和附睾湿润（通常予术尔健局部喷洒），最后，检查睾丸、附睾和鞘膜层上的出血位置，通过双极电凝镊予以止血处理，用5-0可吸收线缝合鞘膜层，缝合其他组织，手术结束。在阴囊切口部位涂抹适量的碘附，压包扎。

图1 手术过程操作要点 〔6〕

1.3.3 术后处理 术后需注意以下事项：①1周内持续静脉给药抗生素；②术后卧床1周，1月内禁止剧烈活动；③术后1月穿紧身内裤，防止阴囊在重力作用下下垂，使吻合口紧绷；④术后1月内不得行房事；⑤术后3月内服用生精药物。

1.4 统计及评估方法

1.4.1 随访方式及时间 通过电话和门诊进行随访，剔除失联者。随访周期：以术后3个月为起点，以精液中活动性精子数量不为零为终点。在此期间以月为周期进行精液常规检查。通常情况下，术后2~3个月就能够产生精子，少数病例需要5个月或更长时间。因此，此次研究随访时间不短于9个月。除此之外，术后3个月需要对阴囊实施B超检查，了解精子性肉芽肿的发生情况。

1.4.2 评估方法 通过电话和门诊进行随访，随访期间予以精液常规检查，如果精液中发现有精子，表示复通。通过电话了解其配偶是否受孕。

2 结果

2.1 术后结果统计经过手术治疗后，33例患者在随访期间复通，复通率为68.75%（33/48），其中，6例患者复通时间发生在术后3个月内，20例患者复通时间发生在术后3~6个月内，7例患者复通时间发生在术后6个月之后。20例患者配偶在随访期间成功自然受孕，配偶自然受孕率达41.67%（20/48）。

2.2 术后复通率比较手术治疗后，以月为周期进行精液检查，如果检查结果表明活动性精子数量大于零，证明已经复通。结果表明，A组有3例患者复通，复通率为33.33%（3/9）；B组有12例患者复通，复通率为66.67%（12/18）；C组有18例患者复通，复通率为85.71%（18/21）。3组之间复通率差异具有统计学意义（χ2=7.647，P=0.017<0.05）。

2.3 配偶自然受孕率比较在随访期间了解患者配偶是否受孕。结果显示：A组配偶自然受孕率为11.11%（1/9），B组配偶自然受孕率为33.33%（6/18），C组配偶自然受孕率为61.90%（13/21）。3组配偶自然受孕率差异具有统计学意义（χ2=7.510，P=0.023<0.05）。

3 讨论

3.1 EOA的病因整套精道中若出现梗阻，则导致精子不能正常排出体外，就会导致OA的发生。大致病因可归为先天性因素（如附睾发育不成熟，多由基因或染色体原因所致）和继发性因素（如附属性腺感染、受伤以及特发性因素等）。EOA的常见病因包括以下几个方面：①感染性因素：统计数据表明，有30%~40%的EOA患者是因为感染所致〔8〕，尤其是体尾部的慢性附睾炎，是导致EOA的常见病因，由于附睾头部附睾小管更细，且附睾和输精管交界位置较为狭窄、弯曲，所以相比于其他部位更有可能发生梗阻进而导致无精症。特异性感染也是附睾梗阻的常见原因之一〔9〕，其中包括淋病和沙眼衣原体感染、结核感染等。②受伤或医源性损伤因素：附睾、尿道或会阴部受到外力损伤，也有可能导致EOA。在会阴部手术中，由于术者操作不当，误伤输精管、精索，亦或是大力牵拉使附睾、输精管不能得到充分的血供，从而造成医源性损伤，这些都是EOA的致病因素。特别是腹股沟疝气修补术，稍有疏忽就会影响到附睾和输精管的完整性〔10〕，进而导致EOA。③未知原因：少量患者为特发性无精，其发病原因暂不明确，这种疾病常见于有生育史的男性。统计数据显示〔11〕，患有特发性EOA的患者中，有1/3出现多处梗阻症状，尤其是睾丸内梗阻。

3.2 EOA 的术前诊断术前必须明确诊断并找到梗阻位置，查体是最关键的一项检查，在查体基础上进行其他形式的检查，通常都能够定位梗阻位置。有经验的医师，只需通过触摸睾丸、附睾和输精管，就能够了解其发育状况。如果患者先天性输精管缺失或发育不健全，查体足以确诊，无须进行其他方面检查〔12〕。如果通过辅助检查方式来分析是否为无精症，必须进行3次以上的精液分析，且每次都未发现精子才能确诊。对于EOA患者，糖精浆生化检查结果通常是果糖含量、卵泡刺激素较健康成年人无明显差异，但中性α糖苷酶含量明显降低，甚至为零〔13〕。从EOA疾病确诊角度来看，阴囊超声有着多方面的优势：一般来说，超声不会呈现出附睾管，当梗阻出现时，附睾管因此发生变化，比如扩张、网格状改变等，超声检查能够准确地识别扩张的附睾管，并且能探及梗阻部位。若梗阻发生在附睾上，通过阴囊彩超能够看到细网状改变，而病变部位正好就是梗阻所处的位置。若患者既往合并其他腹股沟区或阴囊手术时，还需进行直肠彩超检查，从而识别远端输精管、精囊腺是否梗阻。虽然，输精管造影技术也可以定位生殖道梗阻，但其为有创性操作，有可能会使输精管受损，难以和输精管附睾吻合术一并应用。此外，附睾抽吸术是最常用的辅助生育术式之一〔14〕，但它容易导致其他并发症的发生，比如睾丸淤血等，从而使输精管附睾吻合术失败。手术成功的要素是全面、准确的确诊结果为前提，经验再丰富的医师，也不可光凭经验做出诊断。

3.3 手术指征及操作要点手术并非所有EOA 患者的首选治疗方案，尤其是对部分特发性EOA患者而言。适合手术治疗的患者具有如下特征：①睾丸生精功能无异常，并且远端精道通畅；②附睾无原发先天性疾病，但是由于某些获得性因素，如外伤、感染等，继而导致附睾管梗阻扩张。行纵向单针显微镜下输精管附睾吻合需注意以下事项：①游离输精管的过程中，通过组织钳和双极电凝镊对目标进行游离， 从而确保附近血管的完整性，这对吻合后输精管纤毛蠕动至关重要。最后通过双极电凝对全部的出血点进行止血处理，从而避免术后出现阴囊血肿。②吻合切口最好选择附睾梗阻位置的上方，距离尾部越近越好，尽量选择淡黄色、饱满位置制造切口并吻合，确保切口位置有足够的附睾液流动，并且确保吻合口内有充足的活动性精子。附睾管颜色呈棕色甚至深棕色部位，质地较差，若以此类附睾管为目标吻合管道，必然会影响吻合的效果。③尖刀片切开目标附睾管后，见附睾液涌出，取少量附睾液置于光学显微镜下，查见活动性精子后可行下一步吻合。若未查见，则必须再次寻找目标附睾管，直到找到活动性精子。④将输精管黏膜和附睾被膜紧密缝合，缝合后予0.9%氯化钠溶液冲洗吻合部位，检查是否有附睾液流出，若存在漏液，可在漏液位置再缝2~3针。⑤确保吻合口不会因缝合而产生张力，从而实现更高的手术成功率。

3.4 梗阻时间对术后复通率及其配偶自然受孕率的影响本研究结论认为，附睾梗阻出现的时间难以确定，所以难以揭示出其和术后效果之间的关系。国外有学者指出，复通率、配偶受孕率和梗阻发生的时间存在某种关联。Hoeksema〔15〕课题组收集了 1 469例先后接受输精管结扎术、吻合术治疗患者的资料和数据并展开回顾性研究，结果表明梗阻时间是决定复通率、配偶受孕率的关键因素。梗阻时间小于3年，复通率和配偶受孕率分别是97%和76%；梗阻时间在3~8年之间的，这两项指标分别为88%和53%；梗阻时间在9~14年间的，这两项指标分别为79%和44%；梗阻时间超过15年的，这两项指标分别为71%和30%。但部分学者却指出，梗阻时间对吻合术疗效的影响，仅仅体现在配偶受孕率这一项指标上，和复通率之间没有明显的关联。一旦出现输精管梗阻，如不能及时治疗，随着时间的推移，就会引发附睾梗阻现象〔16〕，继续恶化，附睾失代偿，附睾管上皮变性或坏死，附睾功能因此大幅降低，精子无法正常地发育，活性性精子的数量急剧减少。尽管一系列的研究成果表明，附睾梗阻时间越长，其对术后复通率、配偶受孕率的影响越大，但这一结论还需更多更有力的证据来论证。

3.5 吻合部位对术后复通率及其配偶自然受孕率的影响睾丸是生产精子的场所，但在生产过程中，还需附睾源源不断地提供能量，才能确保精子的顺利成熟。附睾各个部位管道的直径是不同的，其尾部附睾管的直径远远大于头部，且管腔直径均一。在附睾内部，精子从其头部位置移动到尾部，在移动的同时不断地吸收能量并走向成熟。附睾头部位置的精子前行速度很慢，当其从尾部出来时，前行速度大幅加快，并且具有了受精的功能〔17〕。很多泌尿科的专家都探讨了吻合部位和复通率、配偶受孕率之间的关系。Silber〔18〕以51例头部吻合和139例尾部吻合患者为对象进行比较研究，结果表明，在复通率这一项指标上，头部组和尾部组分别为73%和78%，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；在配偶受孕率这一项指标上，头部组和尾部组分别为31%和56%。彭靖等〔19〕也进行了类似的研究，其结果表明：附睾头部组、体部组、尾部组复通率分别为38.5% 、78.8% 和100.0%；头部组的配偶受孕率为32.7%。由此可见，吻合部位是影响复通率和配偶受孕率的重要因素。本研究中体尾部吻合复通率和自然受孕率明显高于头部吻合，但仍需要大样本研究进一步证实。

3.6 其他因素根据现有的研究成果可知，EOA疾病的病因多种多样，学者们探讨了各种梗阻因素和输精管附睾吻合术疗效之间的关系。有学者对因感染、医源性损伤以及特发性因素而患有EOA疾病的患者进行研究，对所有患者进行输精管附睾吻合术治疗，结果发现感染因素组的疗效超过其他两组。还有学者以输精管结扎术患者为对象，结果发现术后产生精子性肉芽肿的患者复通率更高，这或许是因为精子的漏出，使附睾管内部压力变小，其受损程度更低，代偿期变长，附睾管内皮变形和坏死程度更低。除此之外，手术的疗效与手术操作者的动作也有一定的关系，在手术过程中，动作幅度不应太大，否则会对附近的组织、器官造成损伤，在吻合时确保各层组织的精准对位，也关系到最终的疗效。经过多次穿刺后，会出现较多的出血点，术者必须利用器械逐一、彻底地止血，否则就会因流血导致术后创面黏连在一起，导致吻合口被重新堵塞。除此之外，手术过程中应该确保无菌性，否则有可能导致感染或炎症，影响到吻合口的通畅性。为此还需服用抗菌药物，以有效地避免发生感染或炎症疾病，保障手术治疗的效果。

综上所述，在相同吻合条件下，体尾部吻合较头部吻合能明显增加复通率及其配偶自然受孕率；术前准确定位，判断梗阻部位，选择饱满的、有活动性精子流出的附睾管是手术吻合成功的关键。