输尿管镜下碎石术后输尿管狭窄多因素分析及预防策略

冯战启,景治安,刘彦军（郑州市第一人民医院,河南 郑州 450004）

输尿管结石是泌尿外科常见疾病，而输尿管镜下碎石术因其创伤小、恢复快、疗效好及易于掌握成为输尿管结石的主要治疗方式[1]，但术后输尿管狭窄问题一直存在，成为影响患者生活质量及二次手术的主要原因[2]，本研究重点观察输尿管结石术后输尿管狭窄的原因分析，并提出对应的预防策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月-2019年12月本院收治并成功回访的838例输尿管结石患者的临床资料，其中男性476例，女性362例，年龄12-88岁，平均年龄46.8岁，术前均经病史、B超或CT、静脉肾盂造影检查确诊输尿管结石，结石大小0.4cm×0.6cm-2.9cm×3.1cm，病程1天-20年，平均10个月，均伴有肾积水，轻度271例，中度342例，重度225例，其中32例术前接受过ESWL治疗，按照病人意愿、经济及医疗条件、医生经验，早期手术以输尿管镜下气压弹道碎石术为主，中期手术以输尿管软镜钬激光碎石为主，后期两种手术方式配合应用，三组患者术前一般资料有可比性，差异无统计学意义。

1.2 手术方法 腰麻或口插全麻，取截石体位，首先经尿道置输尿管硬镜至结石部位，生理盐水持续冲洗，保持手术视野清晰，首先用“掏心法”击碎并钳夹出部分结石，若部分较大结石上移至肾脏，或合并肾结石，则置入尿管软镜鞘，改用输尿管软镜进入肾盂内钬激光碎石，直视下将结石击碎成2-3mm以下的碎粒，较大结石套石篮取出，小颗粒结石术后需体位排石或药物排石，术后常规放置输尿管支架管，若术中输尿管狭窄，或留置输尿管软镜鞘失败，则放置输尿管支架管1-2周后两期碎石，术后1-3个月后拔除输尿管支架管，并复查泌尿系彩超或静脉肾盂造影了解有无输尿管狭窄及肾积水恢复情况。

1.3 观察指标及统计学方法 采用SPSS17.0软件行卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

838例患者均输尿管镜下碎石成功并成功随访，术后复查共出现输尿管狭窄28例（3.34%），其中输尿管闭锁12例（1.43%），患者具体情况见表1。

表1 输尿管碎石术后发生输尿管狭窄危险因素分析

3 讨论

输尿管狭窄是输尿管结石术后常见的远期并发症，但发病率各家报道不一，约为0.71%-11%[3]，输尿管狭窄可导致患者间断腰痛不适，肾积水逐渐加重，有时合并感染、发热不适，甚至导致肾功能逐步丧失，严重者需切除肾脏，成为影响患者生活质量及再次手术的主要原因。

本院近6年单人（本作者）单中心（本院）共行输尿管镜下碎石术838例，其中早期（2013年1月-2016年6月）以输尿管镜下气压弹道碎石术为主，共304例，中期（2016年6月-2018年12月）以输尿管镜下钬激光碎石为主，共297例，后期输尿管镜下气压弹道碎石配合钬激光碎石，共209例，术后复查共出现输尿管狭窄28例（3.34%），观察总结患者发生输尿管狭窄的发生率及影响因素。通过笔者观察发现，输尿管结石术后输尿管狭窄原因复杂，输尿管狭窄一方面和患者本身情况有关，比如术前结石长期嵌顿大于两个月，重度积水及较大结石负荷（大于1厘米）患者输尿管镜碎石术后发生输尿管狭窄风险明显升高，差异有统计学意义，原因认为是，若输尿管结石长时间滞留于输尿管同一部位，刺激输尿管可以引起输尿管壁水肿增厚及黏膜慢性炎症，造成输尿管严重梗阻，尿液不能通过，肾脏压力升高，造成肾积水及肾脏损害，尿液局部渗出，结石嵌顿部位输尿管及周围组织粘连，进一步加重输尿管梗阻狭窄[4]，而且结石梗阻部位大部分息肉增生，包裹结石，形成“肉包石”，仅仅取出结石，但输尿管本身息肉增生，局部慢性炎症并未完全消失，增加了术后输尿管狭窄几率。

另一方面与术中损伤有关，理论上讲，在结石长期嵌顿，引起输尿管黏膜破坏的基础上，行输尿管镜下碎石会加重输尿管损伤，此二者为输尿管结石术后狭窄主要原因。①术中热损伤：术中经尿道置输尿管镜至结石部位，应用钬激光碎石，输尿管扭曲至视野不清或碎石时患者呼吸致输尿管摆动，钬激光误伤输尿管粘膜，钬激光处理息肉基底部[5]，因手术时间长，生理盐水回流不畅，局部水温升高，导致“水煮输尿管”，实际上，在输尿管钬激光碎石早期，长时间碎石或切割输尿管息肉时，就发现术后输尿管黏膜苍白和输尿管局部挛缩，特别是结石床部位输尿管黏膜破坏严重，术后复查输尿管狭窄几率明显升高，特别是输尿管闭锁发生率高于输尿管镜下弹道碎石，而输尿管闭锁在气压弹道碎石术后很少见，充分说明钬激光碎石术中热损伤是输尿管狭窄的重要因素，尤其在嵌顿结石的情况下。②机械损伤：气压弹道碎石是通过撞击结石达到碎石效果，对输尿管没有热损失，理论上可减少术后输尿管狭窄，但探杆的机械振动，容易将结石击入黏膜下，甚至黏膜外，若输尿管镜下碎石时间过长，压力过大，或取石钳或套石篮反复钳夹结石颗粒，均可加重输尿管水肿损伤，增加了输尿管黏膜损伤甚至穿孔的可能[6]，导致尿外渗、感染等，这亦是输尿管狭窄的高危因素。③压迫缺血：结石嵌顿部输尿管黏膜水肿，增厚，管腔狭窄，输尿管镜或输尿管软镜鞘长时间压迫，导致输尿管局部缺血，瘢痕狭窄[7]。

根据经验及查询文献资料[8]，总结来说，输尿管损伤后狭窄的机理：①损伤后的炎症反应、纤维化是关键因素；②黏膜损伤后，会导致显微蛋白暴露，进一步引起炎症反应，导致狭窄；③黏膜水肿，热损伤后的纤维瘢痕化；④缺血损伤后的纤维瘢痕化。

针对上述原因，笔者结合经验，采取预防措施如下：（1）笔者发现患者长期较大嵌顿性结石致重度肾积水患者，输尿管碎石术后输尿管狭窄几率均明显升高，故平素应加强患者健康教育，提高患者对输尿管结石认识，对结石应该早发现早治疗，定期复查，避免长期、较大嵌顿性结石的发生。（2）术中提高手术技巧，减少损伤：①若输尿管扭曲或狭窄较严重，不可强行上镜，以免引起输尿管黏膜损伤，可改为细输尿管镜（F6/7.5）[9]或先留置输尿管内支架管，一方面引流肾积水，保护肾功能，另一方面可扩张狭窄输尿管，若结石较大预计手术时间长，可二期或分期碎石。②术中保持输尿管镜处于视野中央，视野保持清晰，“掏心法”于结石中心碎石，避免烧灼结石床[10]，必要时麻醉医师配合暂停呼吸，利于精准碎石，避免误伤输尿管黏膜将结石打入输尿管黏膜内，嵌入黏膜内的结石尽量钳夹取出，但取石钳不可强行夹取碎结石。③尽量避免原位碎石[11]，以防加重嵌顿处输尿管黏膜损伤，对于长期嵌顿较大结石，我院首先在输尿管硬镜下应用气压弹道击碎结石，对于逆行进入肾盂的结石应用输尿管软镜钬激光碎石，弹道及钬激光两种方式互相配合，即避免钬激光误伤输尿管黏膜，又提高了碎石成功率。④尽量避免处理附壁息肉，必须处理时仅处理息肉突出部即可[12]。⑤若输尿管扭曲严重，可用安全导丝辅助解除输尿管扭曲，保证生理盐水持续冲洗，保持手术视野清晰，有时需要助手手工推水保持管腔充盈，我院自碎石通道内留置F3号输尿管导管致结石部位，助手向输尿管导管推水使生理盐水直接到达碎石部位，有效保持视野清晰，降低输尿管局部温度，降低热损伤[13]。⑥一旦术中出现黏膜损伤或穿孔，可放置双J管，特别是对于输尿管结石大于两厘米，术中输尿管损伤，内镜发现有狭窄，息肉，术后有腹痛或发热等，适当延长置管时间1-3个月，对于防止术后狭窄有一定作用，必要时3个月后再次行输尿管镜检，视术中情况更换输尿管支架管再留置3个月，随访大部分患者未再狭窄，并要定期随访，随访时间达到12-18个月。⑦对于输尿管结石直径大于两厘米长期嵌顿性结石伴重度肾积水，肾功能不佳者，或结石坚硬，息肉包绕预期效果不佳者，应及时改变手术方式[14-16]。通过提高手术技巧，后期输尿管结石碎石术后输尿管狭窄明显降低，差异有统计学意义。

总之，输尿管结石术后输尿管狭窄原因复杂，其中术前结石长期嵌顿，重度肾积水及较大结石患者输尿管镜碎石术后发生输尿管狭窄风险明显升高，而术中医疗器械机械损伤、钬激光对输尿管黏膜热损伤及损伤后炎症反应、纤维化亦提高了输尿管狭窄的风险，预防措施应以平素提高患者对输尿管结石风险意识，术中对各种细节把控预防输尿管损伤、定期复查及时处理等综合预防措施为主。