创伤协调护士联合创伤套餐医嘱在严重创伤患者急诊抢救中的应用

曹清莲，赵炎勇，江 帆，谢海香

严重创伤是全球现阶段被广泛关注的健康问题，占全世界死亡总数的9%，并且是小于44岁的人群死亡首位原因[1]。国内外各级医院都很重视严重创伤病人的临床救治，由于严重创伤多常涉及多脏器、多系统的损伤，需要多学科协同救治，临床工作中往往是等创伤科医生和涉及科室医生到达后，护士根据医嘱配合进行抢救[2-4]。但在创伤医生和会诊医生未到达急诊抢救室时，这段时间如何能做到高效完成各项检查和抢救是提升抢救成功率的关键，近几年国内外都提出了发展创伤协调护士，创伤协调护士是创伤救治系统的联络员，对创伤救治服务项目的开发、实施和评估起到重要作用；创伤协调护士和创伤医学主任密切协作，通过协调和整合创伤救治服务和资源，帮助确定和解决跨学科问题，改善创伤服务质量，对创伤救治系统的高效运作起重要作用[4-6]，建立创伤套餐医嘱可以有效缩短紧急治疗创伤患者的时间，通过以上两方面的充分结合，能够使得会诊医师和创伤医生到达之前，就确保创伤严重的患者可以及时接受抢救和常规检查。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取方便抽样，回顾性分析本院在实施创伤协调护士联合创伤套餐医嘱实施前后两组严重创伤患者的临床资料。对照组选取2018-01至2018-12实施前的严重创伤患者110例，采取一般救治严重创伤的方式。观察组选取2019-01至2019-12实施后的112例严重创伤患者，观察组在采取常规的会诊模式一般救治严重创伤的方式的同时，应用创伤协调护士联合创伤套餐医嘱。纳入标准：（1）损伤严重度评分（Injury Severity Score，ISS）评分≥16分；（2）直接由创伤现场送至本院，且时间短于12 h；收缩压血压小于90 mmHg。排除标准：合并严重精神疾病者；合并凝血功能障碍者，合并免疫系统疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 对照组使用一般救治严重创伤的方式，平稳地、快速地抢救严重创伤患者。协助医生对患者的伤口进行处理，并建立静脉通道。对患者的脉搏、心率进行监测，并给患者吸氧，及时记录患者的各项数据资料和抢救过程。配合完成交接工作，完成住院手续办理后将严重创伤患者按医生建议转移至病房或者手术。

1.2.2 观察组 观察组在一般救治严重创伤的基础上，应用创伤协调护士联合创伤套餐医嘱，本研究中创伤协调护士要求有相应的资质：（1）护理学本科及以上学历；（2）5年以上急诊临床工作经验；（3）具有创伤专科教育培训学习和考核证书，比如高级创伤生命支持、中国创伤救治护理培训等；（4）3年内至少参与2项以上持续质量改进项目。本研究中有5名创伤协调护士，8 h×3值班。整个创伤护理团队中除创伤协调护士身份固定，创伤气道护士和创伤循环护士由当日急诊复苏室在岗护士担任。由创伤协调护士、创伤气道护士、创伤循环护士组成护理抢救小组。创伤协调护士：在创伤医生到场前，评估患者创伤机制和时间，根据判断大动脉搏动是否存在及呼吸是否异常，积极落实套餐医嘱，帮助指挥者开展创伤团队的护理和救治，协调各个学科的专家进行会诊治疗。创伤气道护士：为年资3~5年护士，站于患者头侧，负责气道护理、心电监护连接，协助医生穿刺、气管插管，不离床旁对患者病情进行观察，并配合抢救。创伤循环护士：为年资3~5年护士，站于患者左侧，负责建立静脉通路、采血、有创动脉监测，遵医嘱用药和配合创伤气道护士，同时也是急救胸外按压、除颤第一人。

1.2.3 构建和落实创伤套餐医嘱 创伤救治团队以召开专家专项工作会议的方式，结合患者的大动脉搏动和呼吸情况，制定三种类型套餐医嘱，并为患者做血型鉴定，进入快速用血绿色通道。（1）大动脉搏动和呼吸都消失，马上落实套餐医嘱一：创伤协调护士负责将患者心电监护连接，和辅助科室沟通，实施床边检查，协助进行胸外心脏按压；创伤循环护士马上建立超过两条大静脉通道，落实输血、止血、补液、采血等相关工作；创伤气道护士负责维护患者的气道，配合抢救室医生建立气管插管；抢救医师接手胸外按压后，创伤协调护士马上书写抢救记录并且及时通知相关科室的医生进行会诊；当患者的病情稳定之后，马上为其实施CT检查。（2）存在大动脉搏动和呼吸消失或异常的，落实套餐医嘱二：创伤协调护士将心电监护连接之后，记录抢救过程，和辅助科室联系，实时床边检查；创伤循环护士马上建立超过两路的大静脉通路，落实输血、止血、补液、采血等相关工作，与此同时，配合医生为患者固定包扎、止血；创伤气道护士维护患者的气道，配合医生进行气管插管，为患者进行通气；等到通气稳定后，进行CT检查。（3）大动脉搏动和呼吸都存在的，落实套餐医嘱三：创伤协调护士将心电监护连接之后，书写抢救记录；创伤循环护士马上建立超过两条大静脉通道，落实输血、补液、采血等相关工作，与此同时，配合医生固定包扎、止血；创伤气道护士确保患者的呼吸道是畅通的，给予吸氧；立即安排患者进行CT检查。

1.3 收集相关创伤资料 患者的各项指标资料和普通资料。其中一般资料包括：性别、年龄、受伤时间、受伤机制、修正创伤评分（Revised Trauma Score，RTS）[7]。对比指标包括：高级气道建立的时间[8]、血型送检时间、第一次输血时间以及第一次CT检查的时间[9-10]。

1.4 统计学方法 利用SPSS 16.0统计软件分析数据资料。其中，以±s描述计量资料，两组间差异比较，进行t检验。以n%表示计数资料，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 比较两组严重创伤患者的相关资料 两组患者的受伤机制、受伤时间、年龄、性别、RTS上的差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 比较两组严重创伤患者的相关资料

2.2 两组严重创伤患者护理时效比较 比较两组患者插气管时间、首次输血时间、首次CT检查时间和送检血型时间,观察组明显短于对照组，差异都具有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2 比较两组严重创伤患者护理时效的各项资料（min，±s）

表2 比较两组严重创伤患者护理时效的各项资料（min，±s）

组别 血型送检时间 第一次CT检查时间例数 第一次紧急输血时间 气管插管时间例数 花费时间 例数 花费时间 例数 花费时间 例数 花费时间对照组 100 16.48±3.00 100 20.44±4.54 46 26.69±3.27 66 13.26±2.10观察组 106 7.54±1.32 100 12.26±4.26 49 11.38±2.17 77 5.28±1.23 t值 27.986 13.139 27.043 51.992 P值 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

3 讨 论

3.1 创伤协调护士发挥协调功能 在救治创伤的长期过程中，本院建立了以创伤协调护士为主的，以创伤气道护士和创伤循环护士为辅的，在创伤医生和会诊医生到达前，进行预执行套餐医嘱的抢救模式。创伤协调护士在套餐医嘱中，除了对患者进行监护之外，还担负着处理各种紧急工作，如紧急输血、辅助科室检查、通知各个科室会诊、汇报创伤主任等任务，对患者之后的护送、处理医嘱等手续负责[11]。创伤气道护士结合套餐医嘱的要点来管理患者的气道，症状比较轻的患者，马上帮助其吸入氧气，将其鼻腔中的分泌物清除干净，避免患者误吸；症状比较严重的患者，马上开放其气道，以面罩来为其供氧，帮助医生建立高级气道。创伤循环护士建立多条静脉通道，选择相应的溶液复苏液体，抽取套餐中需要的血液，以绿色通道的方式快速送检，如果问题比较严重的话，协助帮助给药治疗。建立套餐医嘱，让创伤救治护理团队中所有成员都能够承担抢救的责任，落实好自己的工作，针对突发情况下经验不够丰富的护士，能够为其提供工作的有效指导[12]。

3.2 创伤协调护士联合创伤套餐医嘱能够有效缩短治疗严重创伤患者的时间 本文中紧急给患者插气管的时间从2018年的（13.26±2.10）min减少到2019年的（5.28±1.23）min，将为呼吸困难患者建立高级气道的时间显著缩短，使得患者缺氧的问题得到有效解决。这可能与创伤协调护士及时对患者进行评估，及时执行先前设计好的创伤套餐，及时配合抢救室医生为患者建立紧急气道[13]有关。尽早为患者止血，输注红细胞悬液、全血、血浆等是治疗严重创伤患者成果的核心点，同时需要缩短输血之前的各项核对环节的耗时。本研究中2018年的（16.48±3.00）min缩短到（7.84±1.22）min，紧急输血时间由2018年的（26.69±3.27）min缩短到2019年的（11.38±2.17）min，为建立和恢复患者的循环争取时间。这可能和创伤协调护士，通过协调和整合创伤救治服务和资源，对创伤输血救治系统更高效运作起到重要作用，比如，在创伤救治小组中，创伤循环护士和患者接触之后，直接对患者的血型、凝血全套、肝功能、传染指标、血常规进行抽取和绿色快速送检[14]，不需要再像传统创伤抢救中等医生到达后下达医嘱再进行抽血和送检。从而减少了输血环节的时间消耗。如果患者在进入医院之后，发生失血性休克的问题，将情况向创伤主任及时汇报后，护士能够和输血科沟通，提取创伤需要使用的万能血，明确送检血型的时间。创伤协调护士和患者接触之后，及时联系各科室的专家进行会诊，在患者身体条件的允许情况下，马上送患者CT检查，首次CT检查的时间从之前的（20.44±4.54）min减少到2019年的（12.26±4.26）min，为之后抢救治疗争取宝贵有效时间。建立套餐医嘱能够使得抢救创伤的所有人员都能够及时明确个人的职责与角色，将各自的潜力最大化激发出来，团队高效率、及时合作的特点可以充分发挥。

4 小 结

创伤协调护士联合创伤套餐医嘱的产生和广泛应用，取得了较好的成效，特别是在紧急插气管、首次输血、首次CT检查时间、送检血型等方面，改善都较为显著，能够有效促进救治质量的提高，并使得救治更为及时。