时间导向流程管理在急性ST段抬高型心肌梗死中的应用效果

李艳芳，赵瑞珠，蔡洁红

急性ST段抬高型心肌梗死（Acute ST-segment Elevation Myocardial Infarction，ASTEMI）是指硬化斑块破裂后在冠状动脉内形成血栓，引发心脏供血骤降，导致心肌缺血、缺氧死亡。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是ASTEMI的有效治疗方式，可迅速恢复缺血心肌血流灌注，预防心肌大面积坏死[1]。研究[2]发现，门诊-球囊扩张时间（Door-to-balloon time，D2B）延迟可影响ASTEMI患者PCI救治成功率。D2B时间决定了再灌注延迟程度，亦被作为衡量医疗机构对ASTEMI救治能力的重要指标[3]。因此，如何缩短D2B时间是具备直接PCI技术医院的重要管理内容。时间导向流程管理是指以时间控制为导向，采用流程式的管理方式，将PCI各个环节的时间控制在设定范围内。为提升ASTEMI救治成功率，本研究回顾性分析了我院采用时间导向流程管理在ASTEMI患者行PCI救治的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019-01至2019-12江门市新会区人民医院急诊科接收的ASTEMI患者46例作为对照组，2020-01至2020-12接收的ASTEMI患者52例作为研究组对照组。对照组患者中男28例，女18例，年龄42~77岁，平均（60.86±7.65）岁，急性胸痛发作时间1~8 h，平均（5.72±1.86）h；急性下壁梗死22例，前壁梗死18例，高侧壁心梗死6例；Killip心功能分级[4]：I级19例，II级18例，III级9例。研究组患者中男30例，女22例，年龄45~78岁，平均（61.32±7.98）岁，急性胸痛发作时间1~11 h，平均（5.96±2.02）h；急性下壁梗死21例，前壁梗死26例，高侧壁心梗死5例；Killip心功能分级：I级23例，II级18例，III级11例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）均依据病史、特征性心电图衍变及血清生物标志物的动态变化确诊为ASTEMI[5]；（2）急性胸痛发病<12 h；（3）患者生命体征平稳。排除标准：（1）伴恶性肿瘤、重度慢性阻塞性肺疾病、急性脑梗死、严重创伤等其他类型危重症；（2）血液动力学、心电不稳或严重缺血症状者；（3）伴严重脏器官病变；（4）结缔组织性疾病；（5）临床资料缺失。所有患者及其家属均知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 对照组实施常规急诊救治流程，入院后常规挂号，询问患者症状，评估病情，符合ASTEMI症状的患者分流至专科护士，专科护士完成患者病史询问、症状观察、生命体征监测，进一步引流至急诊医师，急诊医生按分诊顺序完成接诊、病史采集与心电图检查，确诊为STEMI后，与导管室医生联系会诊，并由导管室医生与家属谈话，待签署同意书后行PCI。研究组在胸痛中心指引下急诊护理人员采用时间导向流程管理，将患者入院至PCI的流程进行细分，并设定时间管理目标，优化护理流程，具体如下。

1.2.1 时间导向流程管理 设计《ASTEMI患者急诊PCI救治时间控制表》，该表包含急诊、抽血及ECG检查、急诊处理、PCI前准备、转运至导管室、导管室至球囊扩张共6个救治环节，每个救治环节均设定救治时间。其中接诊、抽血及ECG检查、急诊处理、PCI前准备、转运至导管室5个救治环节的填写，均由急诊科首诊护士填写；抵达导管室至球囊扩张救治环节由导管室手术护士填写，每位ASTEMI患者PCI救治后，由急诊科回收时间控制表，每个救治环节的时间填写均为北京时间。（1）接诊（5 min）。符合疑似ASTEMI标准立即启动绿色通道，全流程均实施“胸痛优先”原则，急诊科首诊护士接诊后快速评估患者病情，实施边观察（意识状况、呼吸状况、面色、触诊体温）、边问（了解患者既往病史、基础疾病、家族史、药物应用史）、边安慰（说明已开启绿色通道，优先处理，告知患者放松紧张情绪）、边分诊（由急诊首诊医师根据患者临床症状、查体，完成疑似诊断）的接诊思路。（2）抽血及ECG检查（6 min）。于急诊科内行ECG检查，急诊医师开具血常规、心肌酶谱、凝血功能化验单，首诊护士采血，送检验科。待明确ASTEMI诊断后，首诊护士立即与导管室联系，说明患者病情，提前启动导管室。（3）急诊处理（15 min）。急诊医生经微信群邀请专科会诊，并在急诊室内完成吸氧、生命体征监测（血压、脉搏、血氧饱和度、呼吸频率）、静脉通道开放、并指导患者口服阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg，伴左心衰采用硫酸吗啡5 mg静脉注射应急处理。首诊护士加强与检验科沟通，催促检查结果；与此同时，急诊护士与患者或家属耐心沟通解释病情，说明尽早开通梗死病灶对ASTEMI患者的转归积极作用，加强其对病情及PCI治疗效果的认知，缩短PCI术前谈话时间及知情同意书签署时间。（4）PCI前准备（8 min）。专科会诊期间，首诊护士继续做好与患者或家属的宣教，积极回答患者关于病情、治疗、预后的相关疑问。急诊科护士与导管室联系，将患者的基本信息、基础疾病、既往病史、既往胸痛史、既往用药史、首份ECG复印件、急诊处理措施、血常规、凝血功能结果及专家会诊结果等资料发送至导管室，请导管室做好患者的接收及急诊PCI准备工作，实现无缝连接。（5）转运（5 min）。首诊护士协同急诊医生将患者运送至导管室，患者妥善固定于推车上，送导管室中全程给予生命体征、心电监护，同时将简易呼吸囊、氧气装置、除颤仪、监护仪等妥善置放，运送患者中加强观察，确保平稳、安全、快速的运输；导管室安排1名护士于电梯旁等候，待推车抵达后，快速运送至介入治疗室，送抵介入治疗室后，首诊护士记录完成时间，并将《ASTEMI患者急诊PCI救治时间控制表》交付给导管室手术护士，由导管室手术护士完成最后环节的救治时间填写。（6）抵达导管室至球囊扩张（25 min）。由于此前首诊护士已将病情信息告知，患者抵达后立即开启急诊PCI术，加强术中协作，导管室手术护士记录患者抵达导管室至球囊扩张时间。

1.3 观察指标及评价标准 比较两组患者的各项救治时间、并发症、救治成功率。（1）各项救治时间比较。比较两组ASTEMI患者接诊时间、抽血及ECG检查时间、急诊处理时间、PCI前准备时间、转运时间、抵达导管室至球囊扩张时间及D2B时间。（2）并发症。心源性休克[6]：①SBP≤90 mmhg或平均动脉压下降≥30 mmhg，或高血压患者较原收缩压下降60 mmhg，持续30 min以上；② 心排指数≤2.2 L/(min·m2)；③肺毛细血管楔压≥15 mmhg；④ 脏器低灌注：神态改变、发绀、肢体发冷、尿量减少；⑤胸片：肺淤血改变。心力衰竭[7]：心电图异常，超声心动图提示心脏结构或功能异常。意识障碍[8]：格拉斯哥昏迷指数≤8分。低血压[9]：收缩压<90 mmHg，舒张压<60 mmHg。（3）救治成功率。救治成功：入院3 d内生存。

图1 ASTEMI患者院内PCI管理流程图

1.4 统计学处理 数据处理采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的救治各项时间比较 研究组接诊时间、抽血及ECG检查时间、急诊处理时间、PCI前准备时间、转运时间、抵达导管室至球囊扩张时间及D2B时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者的救治各项时间比较（±s，min）

表1 两组患者的救治各项时间比较（±s，min）

组别 例数 接诊时间 抽血及ECG检查时间 急诊处理时间 PCI前准备时间 转运时间 抵达导管室至球囊扩张时间 D2B时间对照组 46 5.09±1.06 6.94±1.55 15.30±3.42 8.60±1.35 5.28±1.21 27.48±4.19 68.69±7.97研究组 52 4.22±1.18 5.68±1.41 12.72±3.05 7.12±1.64 4.08±0.96 23.62±3.26 57.44±6.12 t值 3.819 4.214 3.948 4.839 5.467 3.519 8.431 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 两组患者的并发症总发生率及救治成功率比较 研究组并发症总发生率低于对照组；研究组救治成功率高于对照组，差异有统计学意义，（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症总发生率及救治成功率比较（n，%）

3 讨 论

随着我国老年人口的增加及不良生活习惯影响，ASTEMI发病率呈现逐年上升趋势。ASTEMI是在冠状动脉狭窄基础上，出现急性闭塞，引起心肌缺血、心肌坏死、心力衰竭，是导致死亡及致残的重要原因。ASTEMI后可进一步出现心律失常、心源性休克，导致梗死病灶面积增加；另外，ASTEMI还将诱发其他并发症，如心室壁瘤、乳头肌功能失衡，威胁患者生命。有报道[10]显示ASTEMI发作0.5 h后，心肌逐渐坏死，大约8 h后完全坏死。因此尽早疏通ASTEMI梗塞血管，可最大程度减少心肌梗死面积，减轻心肌坏死程度，降低致残率及致死率。但我国现阶段，对ASTEMI患者救治并不理想，一项对108所省、市、县级医院中ASTEMI患者大样本调查发现，直接PCI比例仅为42.6%[11]；低于英国的53.8%[12]。

D2B时间是衡量ASTEMI救治水平的重要指标，亦是评估医院对ASTEMI救治水平的重要依据，相关指南[13-14]建议，对于直接PCI的ASTEMI患者D2B时间应短于90 min，甚至短于60 min。本院十分重视对ASTEMI患者的急诊管理，急诊科不断优化急诊程序，压缩D2B各环节救治时间，ASTEMI患者行直接PCI的D2B时间基本控制在90 min内。施鹏[15]对比分析了由胸痛中心实施的STEMI管理模式，待急诊科获取首份心电图后经胸痛中心微信群组上传心电图数据，实施院内非会面会诊；同时急救中心医师应急处理病情，符合PCI条件的，立即与家属沟通，取得签字后，将患者立即送达导管室行PCI；该模式与常规的院内急诊绿色通道比较，有效缩短了出诊反应时间、首份心电图完成时间及急救总时间。侯其刚[16]等强调了在获取疑似心肌梗死诊断后，应在开启绿色通道的基础上，立即完成心电图检查，待心电图检查明确后，立即通知心内医生做好PCI手术准备，无需等待患者或家属签署PCI同意书，启动导管室。本研究中的时间导向流程中延续了专科会诊思路，在流程上尚有进步的空间；但在流程衔接方面，本研究具有如下优势：（1）本研究导管室启动是在明确ASTEMI诊断后，即通知导管室启动PCI准备，报道[17]显示导管室启动在患者或家属签署同意书后，可导致导管室启动延迟，并延误ASTEMI患者的D2B时间；（2）充分利用专科会诊时间，护士做好病情的解释说明，强调病情的急迫性及尽早开通梗死病灶对挽救心肌缺血的意义，有助于缩短医生在PCI前的谈话与签字时间。本研究显示，研究组接诊时间、抽血及ECG检查时间、急诊处理时间、PCI前准备时间、转运时间、抵达导管室至球囊扩张时间及D2B时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示时间导向流程管理在ASTEMI患者应用可有效缩短ASTEMI患者入院至球囊扩张的各项时间。原因主要有：（1）时间导向流程对ASTEMI患者入院至PCI的各项流程加以梳理，参与救治的急诊医师、急诊护士、导管室医生及护士经该图可详尽了解“做什么”、“如何做”，提升了流程内的运行流畅度，流程间协作的密切度，这有助于缩短各项救治时间及D2B时间。（2）时间导向流程对各流程的时间控制加以明确，有助于减少救治环节，护士或医生对时间尺度把控不严，延误救治时间。

本研究显示，研究组总并发症发生率低于对照组；研究组救治成功率高于对照组，差异有统计学意义，（P<0.05）。说明时间导向流程可降低ASTEMI并发症，提升生存率。唐金玲[18]对122例ASTEMI患者行PCI术预后状况与D2B时间关联研究发现，D2B≥90 min治疗期间心源性死亡率高于D2B<90 min。刘光明[19]研究发现，D2B时间越短，患者治疗期间的死亡、心力衰竭、心律失常发生率越低。时间导向流程缩短了ASTEMI患者D2B救治时间，确保患者在抵达医院后，获得快速评估与诊断，并迅速给予阿司匹林+替格瑞洛+瑞舒伐他汀的双重抗血小板紧急用药方案，这对于降低患者并发症发生率有重要帮助；同时紧急处理及开通梗死病灶，有助于提升救治成功率。

综上，时间导向流程管理在ASTEMI患者院内救治应用，可缩短D2B时间，降低并发症发生率，提升救治成功率。