断端横切口微创治疗急性跟腱断裂的临床疗效

陈时高，孙军锁*，胡亚萍

(1.陕西宝鸡市中医医院手足显微外科，陕西 宝鸡 721001；2.陕西宝鸡市中医医院康复医学科，陕西 宝鸡 721001)

跟腱是全身最大、最粗壮的肌腱，由比目鱼肌和腓肠肌内外侧头组合而成，连结小腿三头肌和跟骨，急性跟腱断裂与运动密切相关，多见于中年男性及运动员，是最常见的运动相关损伤之一[1]。对于急性跟腱断裂的治疗方法，主要可归结为保守治疗和手术治疗两大类，其中手术治疗可分为大切口切开手术和微创手术两种[2]，近年来微创手术越来越被手术医生和患者接受，并出现了多种微创手术的方法。本研究分析2016年1月至2020年6月我院采用断端横切口治疗的42例急性跟腱断裂病例资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共纳入患者42例，其中男29例，女13例；年龄22～55岁，平均(34.0±2.0)岁；受伤至手术时间2～8 d，平均(3.2±0.2)d。闭合性跟腱断裂39例(均为剧烈运动或突然用力时损伤)，锐器所致开放性跟腱断裂3例；跟腱断端与跟骨结节之间的距离2.0～8.0 cm，平均(4.1±0.4)cm；踝关节后方空虚，单足提踵小于30°，腓肠肌挤压试验阳性，踝关节主动跖屈功能障碍。均为单侧跟腱损伤，无其他合并损伤及内科疾病。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者完善检查后进行手术，急诊患者伤后8 h内完成手术。患者进入手术室，采用椎管内麻醉，麻醉满意后取，患者俯卧于手术床上，根据触摸的跟腱两侧断端进行标记跟腱的断裂形态及腓肠神经走形的体表投影(腘窝下角与外踝及跟腱外缘连线中点的连线)，手术区域碘伏消毒，铺无菌巾单，于偏远断端处沿皮肤横纹做切口，长约2～3 cm，切开皮肤及皮下组织，清除血肿，显露跟腱两侧断端，屈曲膝关节并跖屈踝关节，用大号弯钳夹住远、近端断端跟腱组织，向足侧近侧断端牵拉并保持一定张力，用2-0的强生爱惜康不可吸收缝合线借助硬膜外穿刺针自断端以近5～7 cm处经皮向断端做Bunnell缝合，将肌腱缝合线两端留于断端切开处，同法处理远断端，屈膝、踝关节跖屈位拉紧止血钳，相向拉紧缝合线并打结，松止血钳，修整断端，缝合伤口，无菌包扎。

1.2.2 术后处理 术后短腿石膏于跖屈位固定踝关节[3]，第5周将踝关节保持于中立位再固定2周，6周后拆除石膏，术后第1天指导患者进行足趾屈伸、股四头肌功能锻炼及膝关节屈伸活动，术后2周拆线，2个月后部分负重，3个月后进行单足平衡功能训练，逐渐恢复正常行走。

1.3 评价标准 术中记录手术时间，术后观察记录伤口愈合情况及腓肠神经走行区是否存在感觉异常，随访时采用AOFAS踝-后足功能评分及Arner-Lindholn评分标准[4]评价其临床疗效。

2 结 果

42例患者术后均获随访，随访6～24个月，平均(8.0±1.2)个月。手术时间25～50 min，平均(30±3)min；伤口及切口均甲级愈合；无感染及皮缘坏死发生；1例出现腓肠神经损伤症状(腓肠神经支配区麻木、放射性疼痛，活动时加剧)，术后行腓肠神经松解后逐渐恢复，目前无一例发生二次断裂。术后2个月MRI检查提示跟腱增粗、连续性良好，术后1年MRI检查提示跟腱愈合良好，跟腱增粗消失，形态与正常跟腱无明显区别。

术后3个月、6个月、12个月AOFAS踝-后足功能评分分别为(80±2.5)分、(88±2.2)分、(92±2.3)分。术后6个月Arner-Lindholn评分，优8例，良4例，优良率100%。

典型病例为一33岁男性患者，“打篮球时用力过猛致左足跟处疼痛、活动受限1 d”入院。入院查体：左跟骨结节上约4 cm处空虚，Thompson征及单足提踵试验阳性，踝关节主动跖屈功能障碍。左踝关节正侧位X线片示骨质未见异常。MRI检查示左跟腱急性闭合性断裂。入院诊断左跟腱急性断裂。入院第2天在腰麻下行左跟腱断裂断端横切口微创修复术，术后短腿支具跖屈位固定，伤口愈合良好，术后2周拆线，术后6周去除外固定支具进行非负重踝关节屈伸功能锻炼，术后8周进行部分负重，12周时患者可完全负重行走，踝关节功能恢复良好，6个月时行走、跑、跳自如。手术前后影像学资料见图1～7。

图1 术前MRI示跟腱连续性中断，近端回缩、迂曲

3 讨 论

随着医学技术的发展以及医师对疾病认识的提高和患者微创意识的提高，微创治疗跟腱断裂已经越来越被大家接受。很多医师及学者已经对多种微创手术方法进行了深入的研究[5-10]，得出的结论基本一致，微创手术具有切口小、并发症发生率低、美观、瘢痕小、切口不愈合率低的优势，且与开放手术的再断率同样低。

但术中行bunnell缝合存在损伤腓肠神经的可能。本研究出现1例腓肠神经损伤，经及时处理未造成进一步的损伤和严重后果，功能恢复良好，但给患者造成了附加创伤和心理负担，增加了治疗费用。因此采用该种手术方法应严格选择适应症，熟悉腓肠神经解剖及走行，采用相关手术技术避免腓肠神经损伤发生。总结经验，可采用下列方法避免将腓肠神经缝于缝线内：(1)尽量避开腓肠神经走行；(2)应尽量使横向以及斜向的穿刺针交叉点位于跟腱表面，并牵拉皮肤使经皮出针通道为同一通道；(3)使用关节镜技术，在关节镜辅助下完成手术，可直观地观察腓肠神经及跟腱断端对合情况，既能避免术中损伤腓肠神经，又可保证跟腱断端对合良好，但需要术者具有熟练的关节镜操作技术。

图2 术前外观照

图3 术中照示采用bunnell缝合 图4 术中照示远、近端通过腰穿针过线

图5 缝合后伤口外观照 图6 术后1个月伤口外观照

图7 术后2个月MRI示跟腱连续性恢复，断端呈梭形增粗

断端横切口手术与纵行小切口手术方法相比较，具有以下优势：(1)可以通过较小的伤口获得更满意的暴露；(2)沿皮纹做手术切口使切口瘢痕更小、更隐蔽；(3)与使用跟腱龙、微跟通等手术器械相比，该方法在治疗费用方面具有明显优势。

跟腱断裂术后通常选择采用长腿石膏固定，本研究在治疗过程中使用了仅固定踝关节的短腿石膏固定，经随访6～24个月，跟腱均得到满意的愈合效果，且暂未出现再断裂。

该方法主要适用于跟腱中央部断裂及腱腹交接处断裂，对于断端距跟骨结节小于2 cm的患者是否可采用该方法治疗，需进一步积累相关病例和进一步的研究与观察。

采用断端横切口的方法治疗急性跟腱断裂，手术操作简单、微创、切口小、瘢痕小、花费少、手术切口并发症发生率低，但有发生腓肠神经损伤的概率，需严格掌握适应症，慎重选择。