腰椎手术后路切口并发症现状及研究进展

蔡金池，王文己，张通，袁志发

(1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730000；2.兰州大学第一医院，甘肃 兰州 730000)

1 背 景

2018年中国老龄化水平达到了11.9%，根据联合国预测，在2035年这一数值将增至20.7%，这标志着我国已经进入老龄化社会[1]。随着我国老年人口数量的不断增加，与年龄相关的疾病(脊柱退行性疾病)也随之增加。外科手术是治疗腰椎疾病的方法之一，在适当的情况下对老年患者进行手术治疗有着明显的益处。Dipaola等[2]研究表明，75岁以上患者腰椎手术并发症发生率为18%，对于接受减压手术的患者其并发症发生率更高(35.2%)，而腰椎手术切口的并发症发生率为1.6%～12.0%。

2 概 念

腰椎切口并发症(1.6%～12.0%)包括切口感染(superficial incision infection，SSI)、血肿、血清肿、切口裂开等[3]。加速术后康复(enhanced recovery after surgery，ERAS)被大量研究证实在外科多个专业可改善患者预后、缩短住院时间、降低医疗保健成本，而切口并发症的发生无疑是ERAS推行的巨大障碍。相关研究表明，由于手术切口并发症引起的住院时间延长和总体再入院率为21.5%[4]。

3 腰椎手术切口并发症的危险因素

3.1 不可控因素

3.1.1 年龄及性别 关于年龄和性别作为风险因素在文献中并不一致。陈佳等[5]通过对2015—2017年129例患有腰椎管狭窄并接受手术治疗的患者进行回顾性研究，发现腰椎手术并发症与年龄和性别之间没有关系，其不应该成为腰椎手术切口并发症的独立危险因素，也有其他类似的研究也得到了一致的结果。然而Brown等[6]通过对55 636例手术患者进行研究表明，不同年龄段之间切口并发症的发生率无明显差异，但男性发生切口感染的风险更高。

3.1.2 身体质量指数(body mass index，BMI) 肥胖患者有较高的切口并发症发生率，Tsutsumi等[7]认为SSI的风险会随着肥胖增加而增加，皮下脂肪厚度(thickness of subcutaneous fat，TSF)是最有用的预测SSI风险的指标。Ceresoli等[8]对多中心的591例手术患者进行研究，根据BMI将患者分为两组，分组临界值为30 kg/m2，观察指标为院内死亡、治疗时间、并发症发生率、ICU住院时间。结果表明肥胖患者(21.5%)与非肥胖患者(78.5%)死亡率无明显差异，但肥胖患者手术切口更长、并发症(包括切口并发症)发生率更高、住院时间也更长。另一项多中心研究表明，腰椎融合术后最常见的并发症是由于出血导致的低蛋白血症(4.2%)，而低蛋白血症可能对切口愈合产生不利影响并导致SSI。然而，BMI较低的老年患者更容易发生围手术期并发症，尤其是切口不愈合等较小并发症，临界值为24.32 kg/m2，意味着对于BMI指数小于24.32 kg/m2的老年腰椎术后患者更有可能发生切口并发症。因为BMI较低的老年患者更容易出现营养不良，术后由于手术创伤或者麻醉反应导致患者不能马上进行食物的摄入，会发生严重的营养不良和伤口恢复较慢[9]。

3.1.3 合并症 一项荟萃分析对13 476例腰椎疾病接受手术治疗的患者进行了研究，结果表明糖尿病是切口并发症发生的最强独立危险因素[10]。Hikata等[11]研究发现，血糖控制良好的糖尿病患者(6.1%≤糖化血红蛋白<7.0%)切口并发症的发生率与非糖尿病患者比较差异无统计学意义。Nahhas等[12]对2005—2016年接受腰椎手术的2 548例患者进行回顾性研究，发现心血管疾病、慢性阻塞性肺病、吸烟、恶性肿瘤、类固醇并不是切口并发症的高危因素。

3.1.4 疾病类型 需要手术干预的腰椎疾病包括腰椎间盘突出、椎管狭窄、腰椎结核、腰椎肿瘤等，手术程序越复杂，其发生切口并发症的可能性越大。相关文献报道简单的椎间盘切除术或者椎板切除的感染率为1%，脊柱融合的感染率为2%～5%，融合术中加入内固定感染的风险增加(2.4%～8.5%)[10]。

3.2 可控因素

3.2.1 手术时长和节段 Nahhas、Imajo等[12-13]在对2 548例接受腰椎融合术患者进行研究，结果发生切口并发症患者的平均手术时间 [(393.77±158.33)min]比没有发生切口并发症患者的手术时间[(349.82±151.69)min]要长44意味着这些手术更为复杂。Olavarria等[14]研究发现，椎间融合手术比非融合手术切口并发症的发生率高10.1%，可能因为更长的手术时间(手术时间大于3 h，SSI 增加2倍)和更多的暴露。Gassinelli等[15]研究发现，大于等于3个融合节段是围手术期并发症的重要危险因素，更多的融合节段意味着更长的手术切口、更多的出血、更长的手术时间。

3.2.2 氨甲环酸 使用关于氨甲环酸在腰椎手术的使用，仍然存在一些悬而未决问题。Elmose等[16]对233例在Middelfart医院接受腰椎减压的患者采用双盲、随机对照试验，结果发现氨甲环酸对手术时间、术中失血及并发症方面比较差异无统计学意义，这项研究没有证据支持腰椎减压手术中需要常规使用氨甲环酸。从20世纪60年代开始，静脉给药(1～3 g氨甲环酸/100 mL盐水)就被用于各类外科手术中，全身给药氨甲环酸可以穿过血脑屏障，分散在整个中枢神经系统中，尽管耐受性良好，不良事件较少，但已经发现某些患者中大剂量静脉使用氨甲环酸会导致非缺血性癫痫发作，以及静脉血栓栓塞、肺栓塞、脑血栓和急性肾皮质坏死。所以更多的人开始研究腰椎手术局部给药，Mojtaba和Mansoor[17]在对照研究中给予患者局部氨甲环酸治疗(250 mg氨甲环酸/5 mL盐水)，实验组失血量明显减少(45%)，切口并发症发生率和住院时间均减少[实验组(2.16±0.37)d，对照组(2.96±0.89)d，P= 0.001]。Ren等[18]研究腰椎手术氨甲环酸的局部使用，将1 g氨甲环酸/100 mL生理盐水浸泡伤口5 min，术后出血量(根据引流量推算)和切口并发症明显减少。最新研究表明，对腰椎手术患者使用氨甲环酸(全身给药和局部给药)可降低手术切口并发症，这与减少围手术期出血有关。术中反复止血(电刀使用和手术时间)、低蛋白血症都是腰椎手术切口并发症发生的可控性危险因素[9，13]。

3.2.3 硬脊膜的撕裂(duraltear，DT) Austin等[19]研究发现，DT的发生率(2.1%～17.1%)在不同类型的腰椎手术中是不同的，BMI>30 kg/m2、同部位二次或者多次手术、微创手术为DT的独立危险因素。DT不能准确识别或未能及时闭合可引起头疼、恶心、眩晕、持续性的脑脊液泄露、瘘管、伤口的愈合障碍(SSI、切口裂开)，甚至发生致命的小脑疝。骨科医师术前计划、术中精致耐心才是避免DT发生的有效办法。Guerin等[20]认为DT一旦发生，立即修复，4-0或5-0丝线紧密缝合配合明胶海绵matrix5、可吸收止血纱布，并放置引流管，从而减少切口并发症及其他不良事件的发生。

3.2.4 电刀的使用 电刀的使用已经成为现代外科不可或缺的一部分，可用于解剖肌肉、筋膜以及止血，电刀对血管和淋巴管的破坏，增加了手术切口血清肿及感染的风险。Thammasat University一项研究表明[21]，骨科手术中电刀相比普通手术刀并未带来明显优点，反而增加成本、产生有害烟雾和造成大范围的软组织损害，从而增加了对患者及手术人员伤害，这些都增加了腰椎手术切口并发症的发生率。

3.2.5 肌松药的使用 不当麻醉方式(全麻和神经阻滞麻醉)和药物(如肌松药)的使用与骨科手术并发症SSI的发生有着密切的关系，可能与腰椎手术过程中肌肉松弛不足，电刀止血引起肌肉痉挛、拉钩的过度牵拉和压迫缺血有关，但还需要更多的研究证据[13，22]。Blobner等[23]就全麻手术中肌肉松弛程度对手术条件及患者术后并发症的研究表明，对于接受全麻手术的患者，麻醉师对肌松药物类型和剂量的选择不当可导致患者术中刺激性痉挛的发生率高达28%，与之相关的出血并发症发生率随之升高。对于腰椎手术，骨科医生在切口和显露的过程中，竖脊肌的松弛度不足对拉钩张力、手术切口长度、电凝刺激痉挛等都有明显的影响，这会增加手术时间、术中出血、电刀的使用频率，而这些因素都是腰椎切口并发症发生的危险因素[9，14，21]。

4 并发症的类型

美国疾控中心将SSI分为：浅表SSI、深层SSI。浅表SSI：仅累及皮肤和皮下组织，仅发生在术后30 d内，且伴有以下情况之一，脓性引流、非脓性引流培养阳性、骨科医师打开的伤口或者诊断的伤口(对微生物、脓肿、组织学的认知)。深层SSI：累及筋膜和肌肉及以下，多发生在30～90 d，非融合患者多发生在30 d左右，融合术后多发生在90 d以内，并伴有以下情况之一(同浅表感染)。腰椎术后切口血肿、血清肿同样为切口并发症，但多不需要特殊干预。Saeed等[24]研究发现，血肿和血清肿与SSI有密切关联，是SSI发生的独立危险因素，可作为评估指标。

5 治 疗

关于腰椎术后切口并发症的治疗，相关文献及临床经验比较丰富，包括全身抗生素的使用、床旁拆线(1～2针)，换药、引流配合蝶形胶布的加压包扎、病灶清除加引流、内固定物的去除加病灶清除加灌洗引流等[25-27]。

6 预防切口并发症的发生

对于不可控的危险因素(BMI、合并症、疾病类型等)，可干预的程度非常有限，预防切口并发症的发生主要是改善可控的危险因素。

6.1 术前

6.1.1 淋浴 术前1 d进行消毒剂淋浴可以减少细菌的数量和切口并发症的风险。有研究发现，使用莫匹罗星软膏和洗必泰淋浴可降低术后切口感染的发生，涂抹洗必泰后停留1～2 min再冲洗，该过程进行2～3次，可显著降低切口感染的发生率[25，28]。

6.1.2 手术区域剃毛及湿敷 手术当天，用剃须刀去除手术切口计划部位两侧10 cm毛发。由于外科伤口的感染菌大多数都是内源菌群，有报道描述，术前1 d手术部位剃毛后置于氯已定浸渍辅料，可明显减少切口并发症的发生[29]。

6.1.3 预防性使用抗生素 预防性使用抗生素可明显减少骨科手术术后感染并发症。Austin等[19]研究发现，皮肤切开前1 h用抗生素(头孢噻肟Ⅳ 100 mg)，如果手术时间长，5 h后第2次给药，术后继续给予抗生素，对于创伤比较大特定病例中术后可联合肌肉注射头孢曲松和口服甲硝唑(500 mg，3次/d，连用5 d)，这样的治疗方案效果良好。如果伴有DT，患者应口服亚胺培南[19，29]。

6.1.4 术前预热 多项临床数据研究表明，术中体温过低可导致切口感染发生率增高，相关机理可能与低温带来的组织灌注减少及低温影响免疫细胞功能有关[30]。有机构通过对清洁手术的患者体温进行了研究，给予手术患者术前预热和保温，发现预热组的患者术后感染发生率明显降低，术后抗生素使用疗程也缩短[19，31]。

6.2 术中

6.2.1 更换手套 术中双手套(不同颜色)可明显降低手术切口感染的风险。Bredin等发现，双手套保护医生的同时，由于颜色的不同可更早的发现穿孔[32]。

6.2.2 保护切口 法国一所医院研究发现[25，33]，每1 h将椎板拉钩释放5 min，防止压缩引起组织缺血，以及保持手术室的正常温度(术前预热和术中保温)，可明显降低患者术后切口并发症的发生率。

6.2.3 局部使用万古霉素 关于局部使用万古霉素各项研究并未取得一致意见。在安装引流管之前，局部使用万古霉素可提供高浓度的抗生素而无全身效应，Rehman等[31]研究都支持局部使用万古霉素，并提供了使用方案，1 g万古霉素粉末覆盖手术伤口深层及浅层。台湾一所医院2013年对907例腰椎手术患者进行了研究，注射头孢呋辛和局部使用万古霉素粉末。对照组和实验组SSI分别为1.68%和1.61%，差异无统计学意义，但革兰氏阴性细菌的出现频率是对照组的3倍[34]。

6.2.4 必达净冲洗 必达净是由聚乙烯基吡啶和碘离子组成的消毒剂。其对包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在内的多种微生物具有杀菌活性，常用于皮肤、黏膜和伤口的消毒。必达净稀释度0.5%～4.0%时对病原体可以表现出最大功效，浓度>5%会发生细胞毒性。Cheng等[35]进行前瞻性、单盲、随机研究，用3.5%上述消毒溶液冲洗切口，并未发生不良事件，深层SSI发生率明显减少。

6.2.5 伤口缝合前使用局部麻醉 Robert等[33]研究表明，在伤口闭合前给脊柱旁肌肉、皮下组织和皮肤注射0.25%～0.50%的布比卡因溶液，肾上腺素比例1︰200 000，总体积10～30 mL。患者可在术后最短时间内开始做康复训练，避免卧床及其他并发症的发生，从而降低切口并发症的发生[36]。

6.2.6 缝合方法 Meyer等[37]研究发现用抗生素浸渍缝线，可有效预防SSI的发生。Lee等[38]对腰椎手术伤口闭合方法进行研究，逐层进行伤口闭合，用1-0或2-0可吸收线间断缝合椎旁肌肉，注意不要太紧，从而实现彻底压迫止血；深筋膜用1-0或2-0可吸收线间隔0.5 mm间断缝合；皮下脂肪根据厚度不同，可用3-0可吸收线进行一层或者多层倒置缝合；皮肤缝合使用3-0不可吸收线或4-0可吸收线。我院(兰州大学第一医院脊柱外科)就采用该种缝合方式，皮肤采用褥式垂直外翻，并取得很好的效果(见图1～2)。

图1 褥式垂直外翻示意图(横)[38]

图2 褥式垂直外翻整体示意图[17]

6.2.7 术后引流 多项研究发现腰椎术后放置引流可以防止血肿积累、神经受压、减少切口感染及神经损伤的可能性[39]。有的观点[25]认为对于所有接受腰椎手术的患者(不论手术方式)，都应该放置引流管，第2天或引流量<500 mL拆除可明显减少切口并发症的发生。相反，一项对1 295例腰椎手术患者进行研究发现，没有足够的证据证明腰椎术后应该常规放置引流，但应该根据患者的具体情况(疾病类型、手术方式、术中表现等)作出个性化的选择[40]。

6.3 术后

6.3.1 吸氧 大量研究表明高浓度吸氧降低SSI发生率，一项针对手术患者(3 001名)高浓度(80%)吸氧的研究，结果SSI降低了23%，对恶心和呕吐具有进一步的保护作用。另一项研究是对208例接受腰椎手术的患者进行对照研究，发现术中吸氧量低于50%患者，切口并发症的发生率增加12倍[33，41]。

6.3.2 术后血糖控制 外科手术的患者通常会由于手术或者麻醉的刺激而出现与代谢亢进、应激反应相关的高血糖症。早期的研究表明，严格控制血糖(正常范围)可降低死亡率及其他并发症。但近十年的研究中，对血糖管理发生了翻天覆地的变化，不在单纯强调严格控制血糖到正常范围，而是相对稳定在最佳血糖范围(141 mg/dL～170 mg/dL)[42]。有研究表明对围手术期血糖控制，血糖为150 mg/dL的患者发生切口并发症的比例明显低于血糖低于110 mg/dL的患者。研究发现围手术期努力维持正常血糖水平并未取得良好的效果，反而有低血糖及血糖波动过大的可能性，甚至增加了死亡率和术后中风的风险。Pauser等研究发现对于手术患者术后并发症(甚至具体到SSI的发生率)最佳血糖范围是141～170 mg/dL[42]。

6.3.3 浸银辅料 银的抗菌特性已被证实，包括对细菌、真菌和病毒都具有抵抗作用，包括对革兰氏阳性细菌(腰椎切口并发症最常见的菌种)，其机制包括硫醇酶、细胞膜、细胞核的结合，产生多灶性的微生物损伤(结构、功能、细胞分裂)。有报道腰椎融合患者切口银浸辅料的使用，在接受常规换药的128例患者中，发生11例SSI和3例深部感染；相反，在106例使用银浸辅料的患者中既没有发生SSI也没有发生深层感染。将银纳米颗粒结合到骨科内植物中成功地降低了假体周围感染的发生率。尽管依然存在银浸的细胞毒性作用，但目前这些研究结果为未来的前瞻性研究提供方向和价值[18，43]。

7 总 结

腰椎术后切口并发症的发生，无疑延长住院周期、增加患者痛苦以及巨大的经济负担，对于患者及骨科医务工作来说是一项巨大挑战。相关医务工作者只有在新背景下更好的理解腰椎术后切口并发症的概念、危险因素(可控和不可控)、围手术期内各个环节存在的安全隐患以及目前国内外最新的预防措施及治疗理念，才能在以后工作中降低腰椎术后切口并发症的发生率，给予发生切口并发症患者一个科学的、个性化的综合治疗方案。