微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血合并糖尿病患者的临床分析

潘迪飞，李强

济南市莱钢医院神经外科，山东济南 271126

高血压性脑出血是高血压患者较常见、最严重的并发症，且其发病率较高，因其起病急、进展迅速、高致残率、高病死率，引起临床的高度关注[1]。 脑出血占脑卒中的比例较大，其中高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因，随着我国高血压发病率的逐渐提高，高血压性脑出血的发病率也在逐年提高。 高血压患者伴发脑小动脉病变，血压骤升动脉破裂而致脑出血。外科手术治疗仍是高血压脑出血治疗的主要治疗策略[2]。胰岛素分泌不足引起的2 型糖尿病，因糖代谢紊乱，机体长期处于高糖状态及负氮平衡，引起机体免疫力低下，影响疾病的临床效果[3]。随着医疗技术的提高，微创治疗具有创伤小、恢复快的特点，在临床广泛应用，微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血也是近年来主要的治疗手段[4]。 因此该研究选取2017年1 月—2019 年12 月在该院神经外科确诊的高血压脑出血合并糖尿病患者120 例，观察微创颅内血肿清除术治疗效果，为高血压脑出血合并糖尿病患者的诊治提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院神经外科确诊的高血压脑出血合并糖尿病患者120 例为研究对象。其中男性76 例，女性44 例；年龄 44～80 岁，平均年龄（60.12±10.31）岁。 均为 2 型糖尿病。出血量 18～32 mL，平均（24.81±0.52）mL。根据治疗方法不同分为两组：分为微创颅内血肿清除术患者61 例 （观察组）、 开颅血肿清除术患者59 例（对照组），分别记录患者性别、年龄、血压、出血部位、是否继发破入脑室、吸烟、饮酒、血脂、GCS 评分等，并记录出院情况和随访6 个月资料等。

纳入标准：①糖尿病诊断标准符合糖尿病相关诊疗指南[5]；②高血压脑出血的诊断符合诊疗指南[6]；③年龄＞18 岁、性别不限，均行外科手术治疗；④随访资料齐全的患者；⑤首次诊断，入院前未经过其他治疗；⑥获得患者的知情同意， 并获得该院伦理委员会批准。

排除标准：①随访资料不全者；②合并其他严重的内科疾病或影响临床疗效的合并症；③其他原因引起的脑出血，手术禁忌者；④近期口服影响免疫功能的药物。

1.2 方法

两组患者术前均控制血糖，术中血糖控制在6.7～11.1 mmol/L[7]。

对照组给予开颅血肿清除术：按照影像学检查结果定位，选择颞上回入路，切口为马蹄形、咬除颅骨、切开皮层、清除血肿。

观察组患者给予微创颅内血肿清除术治疗[8]：经影像学检查明确病灶，并标记，麻醉后，在标记处5 cm 左右切口，依次切开头皮、骨膜，颅骨钻孔，穿刺确认血肿病灶，将皮质切开，暴露血肿腔，析出血肿，在显微镜下观察病灶，清楚所有的残留血肿，止血，生理盐水冲洗血肿腔，明胶海绵覆盖硬脑膜裂口，最后缝合。

1.3 观察指标

①两组患者手术过程的比较：手术时间、手术出血量、血糖控制情况等的比较；②血肿清除率：复查CT，统计血肿完全清除率。公式=(入院时出血体积-出院时出血体积)/入院时出血体积×100.00%；③出院后6 个月自理能力恢复情况。 6 个月后 GCS 评分[9]。 GCS评分评价患者的严重程度， 此量表分为睁眼反应、语言反应、肢体运动 3 个方面，正常状态（＞14 分），昏迷（＜7 分），分数越低，昏迷程度越重者，低于 3 分提示脑死亡。

1.4 统计方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以[n(%)]表示，行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者在性别、年龄、血压、出血部位、继发破入脑室、吸烟、饮酒、血脂、空腹血糖、糖化血红蛋白、GCS 等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般情况比较

续表1

2.2 两组患者治疗效果比较

观察组血肿清除率（86.230±8.400）%明显高于对照组 （79.153±14.418）%； 观察组患者手术时间（2.137±1.380）h、手术出血量（115.525±30.601）mL 均低于对照组（3.333±0.445）h、（169.661±26.780）mL；手术过程中观察组平均血糖波动 （2.087±1.362）mmol/L低于对照组 （3.434±0.527）mmol/L； 观察组 6 个月后GCS 评分（12.820±1.737）分明显高于对照组（10.983±2.873）分，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者治疗效果比较()

表2 两组患者治疗效果比较()

项目 观察组（n=61） 对照组（n=59） t 值 P 值手术时间（h）手术出血量（mL）平均血糖波动（mmol/L）6 个月后 GCS 评（分）血肿清除（%）2.137±1.380 115.525±30.601 2.087±1.362 12.820±1.737 86.230±8.400 3.333±0.445 169.661±26.780 3.434±0.527 10.983±2.873 79.153±14.418-6.434-10.322-7.190 4.220 3.271＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.002

3 讨论

随着医学影像学的发展，高血压性脑出血的诊断较为容易，不同的治疗方式影响高血压性脑出血患者的预后[10]。 外科手术治疗是高血压性脑出血主要治疗方法。 国际脑出血外科手术试验（STICH）及其Ⅱ期试验（STICHⅡ）均未证实高血压脑出血患者可以从外科手术中获益，但上述临床研究排除存在脑疝风险的患者， 药物保守治疗组有＞20%的患者因病情恶化交叉行外科手术治疗，使研究结果存在偏倚，限制其临床推广应用[11]。 开颅血肿清除术和微创颅内血肿清除术是常见的手术方式。 20 世纪初即开始探索外科手术治疗高血压脑出血， 最早由Cushing 医师于1903年完成2 例高血压脑出血患者的外科手术。 目前，开颅血肿清除术已从传统的标准大骨瓣开颅血肿清除术联合去骨瓣减压术发展为小骨窗手术或锁孔内镜手术[12]。 传统开颅手术可以直视下清除血肿，止血可靠，但手术切口较大、手术时间较长、术中出血较多，神经功能恢复常不够理想。微创穿刺血肿抽吸术创伤小，恢复快，可提高患者生存质量[13-14]。该研究发现：观察组血肿清除率 （86.230±8.400）%明显高于对照组，观察组患者手术时间 （2.137±1.380）h、 手术出血量（115.525±30.601）mL 均低于对照组，手术过程中观察组平均血糖波动 （2.087±1.362）mmol/L 低于对照组，观察组 6 个月后 GCS 评分（12.820±1.737）明显高于对照组（P＜0.05）。 裴明和等[15]研究发现：微创颅内血肿清除术81(96.43)明显高于开颅手术72(85.71)（P＜0.05）。 刘昊[16]研究观察组采用微创颅内血肿清除术，其血肿清除率为96.36%明显高于开颅血肿清除术的对照组 78.18%(43/55)(χ2=8.185,P＜0.05)。 合并糖尿病的高血压性脑出血患者治疗过程中稳定控制血糖尤为重要，手术过程中观察组平均血糖波动、低血糖发生率、高渗性昏迷发生率低于对照组（P＜0.05）。 崔柏和[17]研究发现：合并糖尿病的高血压脑出血患者，微创颅内血肿碎吸术对照组低血糖发生率（45.00%）、高渗性昏迷发生率（35.00%）高于观察组（15%，7.50%）。Chengjia Gui 等[18]研究结果也显示与开颅术相比，微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血更有效、 安全、出血少、预后好、神经功能恢复快。其中开颅手术治疗高血压脑出血的注意事项：①术中注意止血，头皮、颅骨、颅内每个部位血供均丰富，容易损伤血管引起出血。 ②手术过程中注意神经及健在血管的保护，避免医源性的损伤， 也应注意脑组织长时间暴露， 避免感染。

血肿穿刺置管引流术治疗高血压脑出血的注意事项：①血肿穿刺置管引流术后，需要灌入尿激酶，尿激酶可以清除残余血肿，解除压迫。 当血肿破入脑室时，脑室积血，脑脊液循环不畅，颅内压上升，尿激酶可以使脑脊液循环保持畅通。注入尿激酶时注意无菌操作；②引流管引流时，悬挂高度应合适，管口注意消毒，敷料注意更换，血肿＜10 mL 时拔管；③治疗过程中注意一些指标的控制：合理控制颅内压，避免颅内压过高继发损害脑组织，但是避免脱水过度影响患者的恢复。 保持血压稳定，血压波动容易引起患者的再出血。 预防消化道相关并发症如胃溃疡、胃出血等。

综上所述，微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血更有效、安全、出血少、预后好、神经功能恢复快。选择上应根据患者的实际病情，出血的部位，出血量的多少，是否继续出血，有无基础疾病，患者本身的耐受程度，医院的救治能力等，选择对患者最有利的治疗方式。