以加速康复外科理念为基础的早期冷敷护理对踝关节周围骨折患者疼痛评分及并发症的影响

田惠 岳丽霞

枣矿集团枣庄医院外二科 277101

踝关节骨折是临床常见的骨折之一，常伴有韧带损伤及关节脱位，约占全身骨折的3.92%〔1〕。早期手术是治疗踝关节骨折的有效方法，对于提高踝关节功能作用显著。但由于踝关节特殊的解剖学特点，使得骨折后踝关节周围往往出现不同程度的疼痛及肿胀，且在24～72 h达到肿胀高峰，出现张力性水疱，不仅不利于手术正常实施，而且还增加了并发症的发生风险〔2-3〕。早期冰敷是急性创伤早期常用的治疗方法，具有经济、简便、安全、有效的特点，可通过迅速降温，收缩局部血管，缓解组织肿胀及疼痛，控制肌肉痉挛，现已广泛应用于骨折围术期的治疗〔4〕。加速康复外科理念是指在围术期实施一系列有循证依据的综合护理措施，旨在加快术后康复，减少并发症，降低治疗费用，目前该理念已在髋部骨折、转子间骨折围术期护理中取得显著成效〔5-6〕。但在踝关节骨折围术期的应用效果鲜有报道。本研究旨在探讨以加速康复外科理念为基础的早期冷敷护理对踝关节骨折患者疼痛评分及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2019年8月该院收治的踝关节周围骨折患者112例，纳入标准：单侧肢体骨折；闭合性踝关节骨折；骨折后12 h内入院；能耐受手术麻醉；患者及家属知情并签署同意书。排除标准：病理性或开放性踝关节骨折者；伴手术禁忌证者；精神或神经疾病者；对寒冷刺激极度敏感者；合并有心、脑、肝、肾等脏器严重病变者；经期或孕期女性。按入院时间分为对照组(2018年9月1日前入院)和观察组(2018年9月1日后入院)，每组56例。对照组男29例，女27例；年龄21～75岁，平均(48.52±11.36)岁；骨折原因：跌倒或扭伤40例，交通事故12例，高处坠落4例；骨折类型：单踝11例，双踝40例，三踝5例。观察组男26例，女30例；年龄22～78岁，平均(49.10±11.29)岁；骨折原因：跌倒或扭伤37例，交通事故14例，高处坠落5例；骨折类型：单踝12例，双踝38例，三踝6例。两组患者临床资料相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 采用常规骨折护理。①入院后抬高患肢，高分子支具或石膏固定患肢，对伴有踝关节脱位者，及时复位固定；②遵医嘱给予静脉滴注250 ml含七叶皂苷钠10 mg的5%葡萄糖注射液，0.2 mg/(kg·d)；③术前行常规检查、胃肠道准备，常规禁食、禁水；④术后监测生命体征，取去枕平卧位休息；固定患肢；无法忍耐疼痛时，给予镇痛治疗。

1.2.2观察组 在常规护理基础上，给予加速康复外科理念为基础的早期冷敷护理：①自入院及术后入住病床后，即用自制冰袋对患肢踝关节周围部位进行冷敷，持续冷敷72 h。每隔2 h更换1次冰袋，每隔20 min观察患者皮温及局部皮肤情况，询问患者冰敷感觉，当感觉冰痛感持续超过5 min仍无改善时，立即停止冰敷，以防冻伤。②术前向患者详细介绍病情、术前准备事项、手术室环境、手术流程、可能出现的不良反应及缓解方法等，提高患者对疾病的认知；主动与患者交流，对于存在焦虑、抑郁等负性情绪的患者，给予针对性的心理疏导；嘱患者进行背身、足趾屈身运动，100次/组，3组/1 d；术前6 h禁食，2 h禁饮；③术后6～8 h，鼓励患者早期进行康复训练，主要训练方法：术后6 h开始，进行踝泵运动；术后第2天开始，遵医嘱进行踝关节内外翻活动，并循序渐进，根据个体恢复情况，依次进行踝关节环转、髋部近端力量训练，并逐步尝试健侧单腿负重站立，3次/d，每次20～30个。术后康复训练应注意活动耐受度，一般以轻微疼痛为限。

1.3 观察指标

①疼痛视觉模拟评分系统(VAS)对干预前及干预12 h、48 h患者疼痛程度进行评估，分值0～10分，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；②分别在干预前及干预12 h、48 h，利用皮尺测量患者双侧肢体内踝尖上5 cm周径，计算肿胀值，肿胀值=患肢周径-健肢周径；③观察两组患者并发症发生情况，包括切口感染、踝关节僵直、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预前后疼痛情况

与对照组相比，观察组干预12 h、48 h疼痛评分明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预前后疼痛情况(分，

2.2 两组患者干预前后肿胀情况

与对照组相比，观察组干预12 h、48 h肿胀程度明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后肿胀情况

2.3 两组患者并发症发生情况

观察组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生情况〔n(%)〕

3 讨论

踝关节骨折后常出现疼痛、肿胀等症状，严重影响手术正常开展及术后康复〔7〕。原因为：①骨折会导致骨膜、骨髓及周围血管损伤，引起断端周围毛细血管扩张充血、微小血栓产生，造成局部微循环不畅、炎性递质浸润、血管壁通透性增加，组织间隙渗透压增高，导致踝关节周围肿胀产生水肿，肿胀压迫及炎性递质刺激末梢神经，产生疼痛〔8-9〕。②水肿部位可形成压力性水疱，影响手术区的皮肤条件，延误手术时机，且易引发切口感染、骨筋膜室综合征、深静脉栓塞等并发症，严重者甚至危及生命〔10〕。长期的临床实践证实，围手术期精细护理对于患者的术后效果及预后至关重要，加之踝关节是机体承重量最大的屈伸关节，具有接近地面、供血少，缺乏足够的软组织覆盖等特点，承重得不到缓冲，因此踝关节骨折的围手术期护理相比其他部位要求更高。

相关文献显示，关节创伤后围手术期采用冷敷疗法对于缓解患者的疼痛及肿胀具有较好疗效，但关于冷敷开始时间及持续时间的看法尚不统一〔11-12〕。本研究显示，观察组干预12 h、48 h疼痛评分及肿胀程度改善明显优于对照组，表明以加速康复外科理念为基础的早期冷敷护理能有效改善患者疼痛、肿胀程度，与既往文献结论一致，原因可能为：①冷敷疗法能降低神经末梢敏感度，引发毛细血管收缩，进而改变血管通透性，抑制压力性水疱的形成，肿胀缓解；降低组织耗氧量，减轻局部炎症反应，达到消肿目的〔13〕；②冷敷疗法通过采用比人体温度低的物理因子刺激机体，降低痛觉信号传递，抑制神经末梢兴奋性，提高了痛觉阈值，减轻疼痛；同时肿胀压迫的解除，可减少出血及静脉内血管内淤积，改善踝关节局部微循环，解除由充血肿胀所致的疼痛〔14-15〕。冷敷时机选择在患者入院后及术后回到病床上即开始进行，原因为：患者在骨折后机体内中性粒细胞、单核细胞等炎性递质即迅速增殖，早期冷敷可有效抑制炎性递质的增殖、浸润，进而改善疼痛、肿胀症状。本研究结果显示，观察组并发症发生率明显低于对照组，表明以加速康复外科理念为基础的冷敷护理能降低并发症的发生，原因可能为：本研究在观察组围手术期治疗护理中，充分考虑到踝关节骨折患者的切身需求，为患者提供冷敷治疗、健康宣教、心理疏导、饮食护理、早期康复训练等干预措施，增强了患者对手术及术后相关知识的了解，缓解了患者的负性情绪，提高了患者的治疗依从性。通过循序渐进的早期康复训练一方面能促进血液循环，预防深静脉血栓形成，另一方面有助于增强肌肉力量，提高关节活动度，避免踝关节僵直，改善肢体肿胀及踝关节功能，促进术后康复〔16〕。

综上所述，以加速康复外科理念为基础的早期冷敷护理对于踝关节周围骨折患者具有较好疗效，能有效缓解患者疼痛及肿胀程度，降低并发症发生率。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突