急诊重症患者发生谵妄的危险因素及预见性护理措施

赵亚 张喜连

济宁医学院附属湖西医院，单县 274300

谵妄也称急性脑综合征，表现为意识障碍、思维混乱、注意力受损、情绪异常等，其不仅严重影响患者原发疾病的治疗效果，还会增加并发症的发生率、延长住院时间等〔1-2〕。相关研究指出〔3-4〕，谵妄引起的死亡率为22%～76%，而老年住院患者谵妄的发生率明显高于一般住院患者，其中重症监护室(ICU)患者的谵妄发生率高达70%。急诊科重症患者最集中、病情复杂、治疗及护理任务较重，谵妄会增加医护人员的工作负担与心理压力〔5〕。但由于谵妄的认知不足、诊断不明确及有效干预手段的缺乏等因素的影响，极易导致对谵妄患者的漏诊与误诊，进而会对患者的治疗、预后及患者家属造成严重危害〔6〕。有研究指出〔7〕，有超过76%的谵妄患者未得到明确诊断与及时治疗，因此，尽早发现引发谵妄的病因及危险因素，采取有效的预见性护理干预措施，以降低谵妄的发生率，对急诊重症患者具有重要意义〔8〕。基于此，本研究对该院收治的急诊重症患者谵妄发生情况及相关因素进行统计分析，探究影响其发生谵妄的相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年2月至2019年6月济宁医学院附属湖西医院收治的急诊重症患者100例作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②入院时间≥24 h；③无谵妄史；④沟通意识良好，具备一定语言交流能力；⑤知情本次研究并签署知情同意书。排除标准：①妊娠期或哺乳期女性患者；②伴有精神科疾病或长期服用精神病药物的患者；③存在既往神经外科手术史的患者；④合并癫痫及重症肌无力等疾病的患者；⑤存活时间≤24 h的患者。

1.2 研究方法

1.2.1资料收集 通过查阅相关文献内容自行设计基本资料问卷调查表对研究对象的基本资料进行收集，包括：性别、年龄、文化程度、付费方式、营养状况、合并疾病、既往疾病史、重症感染情况、有创操作及机械通气等。其他指标调查问卷包括ICU意识模糊评估法与急性生理学及慢性健康状况评分系统。

1.2.2分析方法 依据ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)〔9〕将发生谵妄的患者作为谵妄组(31例)，未发生谵妄的患者作为非谵妄组(69例)。通过单因素方差分析影响急诊重症患者发生谵妄的相关危险因素，通过多因素Logistic回归分析影响患者发生谵妄的独立危险因素。

1.3 研究指标

1.3.1CAM-ICU〔9〕该方法分为意识水平评分(RASS)及意识内容两方面，具体评估方法为：①首先利用RASS评分表，将患者意识水平分为不可叫醒、深度镇静、中度镇静、轻度镇静、嗜睡、清醒且安静、烦躁不安、躁动、极度躁动及攻击性10个标准，分别记-5～4分，当患者RASS评分≥-3分时，进行意识内容评估(-5或-4分表示患者当前无意识，应停止评估)；②意识内容评估包含4个特征，分别为意识状态急性改变或波动(特征一)、注意力障碍(特征二)、意识水平改变(特征三)及思维混乱(特征四)，其中特征四包含4个是非题与3个执行指令，当患者在满足特征一与特征二的同时，兼并出现特征三或特征四的临床表现，即可诊断为存在谵妄。

1.3.2急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ〔10〕该评估系统由急性生理评分(APS)、年龄及慢性健康评分三个部分组成，其中APS包含12项重要生理参数，分别为格拉斯哥昏迷评分(GCS)、体温、平均血压、心率、呼吸频率、血清Na、血清K及血球压积等，各部分评分总和即为最终APACHEⅡ得分，其理论分值最高为72分，以15分为临界分值。

1.4 资料收集及质量控制

研究前对研究对象进行统一培训，确保资料的真实性、准确性及规范性。获得患者本人知情同意后，发放调查问卷并详细告知研究目的，对填写过程中所提出问题进行及时解答，匿名填写完成后收回。本次调查共发放调查问卷100份，排除0份无效问卷，收回有效问卷100份，收回有效率100.00%。

1.5 统计学处理

选用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料行独立样本χ2检验。对影响急诊重症患者发生谵妄的相关因素进行单因素分析，对单因素分析中P<0.05的相关影响因素进行多元线性回归分析，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急诊重症患者谵妄发生情况

该院收治的100例住急诊重症患者中，31例患者发生谵妄，占比31%；未发生谵妄的患者69例，占比69%。

2.2 急诊重症患者发生谵妄的单因素分析

年龄、文化程度、付费方式、家庭成员缺失、酗酒史、营养状况、合并疾病、既往病史、呼吸衰竭、重症感染、机械通气及APACHEⅡ评分为影响急诊重症患者发生谵妄的相关因素(P<0.05)，见表1。

表1 急诊重症患者发生谵妄的单因素分析(n)

2.3 急诊重症患者发生谵妄的多因素分析

将急诊重症患者谵妄发生情况作为因变量，将相关危险因素作为自变量进行多因素分析，赋值情况见表2；年龄、既往病史、机械通气及APACHEⅡ评分是影响急诊重症患者发生谵妄的独立危险因素(OR>1，P<0.05)，见表3。

表2 影响因素赋值

表3 影响急诊重症患者发生谵妄的多因素分析

3 讨论

谵妄是由多种原因导致的临床综合征，其会直接增加医护人员的临床护理负担，延长患者住院时间，增加病死率，甚至造成患者认知功能严重受损〔11-12〕。相关研究指出，谵妄出现24 h后才给予治疗患者的死亡风险可增加25%，医院内感染风险增加20%，同时，谵妄患者出院后，约25%的患者会在6个月内死亡〔13-14〕。本研究调查结果显示，该院收治的100例住院酒依赖患者中，31例患者发生谵妄，占比31%，未发生谵妄的患者69例，占比69%。本研究显示，年龄、既往病史、机械通气及APACHEⅡ评分是影响急诊重症患者发生谵妄的独立危险因素，对以上独立危险因素进行分析。

年龄是引发谵妄的基本要素之一，随着患者年龄的增加，其机体器官逐渐老化、神经功能系统逐渐减退、药物代谢能力减弱及大脑血管壁硬化等，导致高龄患者更易发生谵妄〔15〕。本研究结果显示，年龄越大的急诊重症患者其谵妄发生率明显越高。分析其原因可能为：高龄患者由于自身生理功能的退化，其药物及手术耐受力随之变差，同时，老年患者由于大脑内血管壁硬化，存在脑组织血氧供给不足及脑功能减低等症状，更易引发谵妄；老年人通常伴有高血压、糖尿病等基础疾病，而这些基础疾病进一步影响了谵妄的发生。

糖尿病与高血压是谵妄发生的易感因素〔16〕。本研究结果显示，伴有糖尿病及高血压的患者其谵妄发生率明显越高。分析其原因可能为：高血压会造成患者脑细小动脉硬化，持续性影响患者的脑代谢功能，还会导致患者出现脑水肿，使其精神状态发生急性改变，同时若患者降压幅度过大，会导致其脑灌注不足，进而引发谵妄；糖尿病患者通常合并水、电解质及酸碱平衡紊乱等症状，易引发患者脑机能障碍，同时血清中血糖水平与谵妄的发生也密切相关。

机械通气是指在呼吸机的帮助下，达到维持患者气道通畅、防止机体缺氧及CO2蓄积等作用的通气方式〔17〕。本研究结果显示，有机械通气操作的急诊重症患者其谵妄发生率明显越高。分析其原因：机械通气虽然会使患者脑缺氧、肾功能及肺功能等得到改善，但其过度使用会使二氧化碳分压异常降低、脑血管收缩血流减少及肾血流减少等，进而加重患者脑缺氧、肾功能损害、肝功能破坏及周围组织缺氧等不良反应〔18〕，进而更易引发谵妄。

APACHEⅡ评分是通过对多项生理学参数异常程度进行量化，从而对患者病情严重程度进行评定的评分系统〔16〕。本研究结果显示，APACHEⅡ评分越高的急诊重症患者其谵妄的发生率明显越高。分析其原因可能为：患者的病情随着APACHEⅡ评分的增加而加重，而病情越严重的患者其身体机能受损越严重，同时其心理创伤也越严重，在ICU滞留时间也随之延长，容易导致患者出现抵触、恐惧、焦虑及不安等情绪，导致其睡眠质量受到影响，进而对其生理及心理带来负面影响，同时，由于重症患者的家属探视及陪护时间受到严格控制，导致其缺乏有效的情感支持与社会支持，进一步加重了患者生理及心理负担。

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