治疗冠心病中成药的用药分析及用药警示

郑金凤，夏 坤，王景红

（中国中医科学院望京医院药学部，北京 100102）

随着我国人口老龄化，心血管疾病发生率呈升高趋势，《中国心血管病报告》 2018 指出［1］，目前患者总数为2.9亿，其中冠心病有1 100 万人；2013 年中国第五次卫生服务调查［1］显示，城乡调查地区15 岁以上人口冠心病患病率合计为1.02%，与2008 年第四次调查数据（0.77%）相比升高；2016 年，中国城市居民冠心病死亡率为113.46／10 万［2］。

冠心病属于慢性病，需要长期药物维持治疗，而中医药在防治该疾病中的优势逐渐凸显，其中中成药疗效稳定，服用方便，在治疗心血管疾病中备受关注，而且心脑血管类用药始终属于中成药临床用药第一大类，其上市品种繁多。2019 年版《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》［3］收载北京地区临床使用常用药品，本研究以其中的治疗冠心病心绞痛中成药为数据，进行品种及用药特点分析，同时关注其用药警戒信息，为临床安全有效用药提供依据，也为患者做好药学服务。

1 资料与方法

1.1 资料检索 收集2019 年版《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》 收载治疗冠心病心绞痛的中成药，对其所含成分、功能主治、禁忌、不良反应、注意事项等进行摘录，建立Excel 数据库，统计功能主治、主要成分。再参考药品说明书、《中国药典》 临床用药须知（中药成方制剂卷）［4］、相关文献，总结治疗冠心病中成药的合理使用要点。

1.2 分析软件 古今医案云平台（V2.2.1，以下简称平台），由中国中医科学院中医药信息研究所提供。

1.3 中药名称规范 选择平台中医案统计分析模块，参考《中国药典》［5］和《中药学》［6］，利用医案标准化功能将收载的中成药饮片名称进行标准化处理，如“生地”改为“地黄”，“黑顺片”改为“附子”，“龟板”改为“龟甲”。

1.4 数据挖掘与分析 利用平台软件数据挖掘分析模块，对处方用药数据进行频次统计、关联分析、中药属性分析、聚类分析（聚类方法选择Lance 距离法，距离类型选择最长距离法）。

2 结果

2.1 主治证候 本研究依据《冠心病稳定性心绞痛中医诊疗专家共识》［7］《中国药典临床用药须知》 中药成方制剂卷［4］结合药品说明书，将治疗冠心病中成药的主治证候分为心血瘀阻证、气滞血瘀证、痰浊痹阻证、寒凝心脉证、气虚血瘀证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证，具体见表1。

表1 治疗冠心病中成药概况

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴，历代医家对其病因病机的认识随着时代的变化而改变。《金匮要略》 指出，胸痹的主要病机为上焦阳气虚、阴寒之邪上乘痹阻胸阳，药选薤白、半夏、白酒、附子、桂枝等辛温之品，立宣痹通阳之法，后世亦效仿之。明清时代，王清任主张采用活血化瘀法治疗胸痹。80 年代以后逐渐认识到，胸痹的基本病机为本虚标实，本虚为脏腑亏虚，主要表现为心气虚（阳虚）、心阴虚，标实为瘀血、痰浊、气滞、寒凝，而以瘀血、为主。文献［8］ 报道，84 697 例冠心病患者中医证候以气阴两虚、气虚血瘀最为常见，并且血瘀占比最高，达79.97%，其次为气虚、痰浊、阴虚等。

2019 年版《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》 收载治疗冠心病中成药共计164 种，除去剂型的不同，有98 种，其中收载于2015 年版《中国药典》 的有52 种，占53%；同时收载于2015 年版《中国药典》 和2015 年版《中国药典·临床用药须知》的有80 种，占82%，表明该目录优选了具有国家标准、临床常用、安全有效的药物。按证型分类，治疗心血瘀阻证最多（36 种），其次为气虚血瘀证（19 种）、气滞血瘀证（18 种）、气阴两虚（15 种），但痰浊痹阻证仅3 种，可供临床选择的品种也较少。娜荣华等［9］对目前上市的186 种治疗冠心病中成药进行归纳，其中心血瘀阻有57 种，气滞血瘀有42 种，气虚血瘀有34 种，气阴两虚兼血淤证有16 种，痰证有12种，心阳不振有7 种。该目录收载的治疗冠心病中成药涵盖上市药品所有分类，比例基本一致，其中气滞血瘀型略少于上市品种，而气阴两虚型占比更高。

2.2 中药材使用情况 去除同种中药不同剂型后的98 种治疗冠心病中成药涉及中药材164 种，使用频率≥7 次的前20 味见表2。

表2 治疗冠心病中成药所涉及的中药材

2.3 中药属性 治疗冠心病中成药的药性以温、微寒、平性为主，药味以甘、辛、苦为主，归经以肝、心为主，见表3。

表3 治疗冠心病中成药的中药属性

2.4 常用中药聚类分析 对使用频率前20 的中药进行聚类分析，见图1。由此可知，上述中药可分为4 类，第1 类为人参、麦冬、五味子，第2 类为三七、冰片、蟾酥、人工麝香，第3 类可再次划分为3 组（a 组当归、党参，b 组葛根、山楂，c 组丹参、黄芪），第4 类为桂枝、何首乌、甘草、川芎、红花、赤芍、郁金。

图1 治疗冠心病中成药的常用中药聚类分析

2.5 用药特点 表2 显示，治疗冠心病中成药中含有活血化瘀功效的成分最多，如丹参、川芎、红花、三七、赤芍、当归、郁金、牛膝。另外，山楂虽然是消食药，但也具有活血化瘀功效，主要用于妇科病中的瘀血证，现代药理研究也发现它可扩张冠状动脉，增加冠状动脉的血流量［10］；葛根具有抗心肌缺血、抗心律失常、降血压作用。这也说明了血瘀是冠心病中药的致病因素。其次为补虚药，占第二位，表明它是治疗冠心病的主要配伍用药，也间接体现了虚证在病机中的重要地位，以补气药最为常见，包括人参、黄芪、党参，另外还包括养阴生津的麦冬、地黄，以及滋补肝肾的何首乌。

由聚类分析结果可知，第1 类是人参、麦冬、五味子，为经典名方生脉散的组方药材，长于益心气、敛心阴，适用于心气不足、心阴亏耗者，是治疗气阴两虚型胸痹的代表方剂，其中人参补气生津，麦冬润肺养阴，五味子敛阴止汗，气复津生，汗止阴存，脉得气充，故以“生脉”名之，并且治疗冠心病中成药中参松养心胶囊、灯盏生脉胶囊、养心生脉颗粒、益心舒颗粒均以该方为基础方；第2类中是具有芳香开窍作用的冰片、蟾酥、麝香，主要用于治疗寒邪内闭所致的胸痹心痛，胸痹虽有不同的辨证分型，患者体质也有所差异，但寒邪内侵是其最常见的诱发因素，而芳香温通治法［11］是治疗因寒所致的疼痛的重要手段，相关药物作为急救用药可“急则治其标”，大多能取得效果，如来源于经典名方苏合香丸的现代制剂麝香保心丸含有麝香、冰片、苏合香，可用于冠心病心绞痛急性发作。

总体上，2019 年版《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》 收载治疗冠心病中成药以活血化瘀为主，兼用补气、养阴、开窍药物。表3 显示，相关药物药性以温性药居多，药味以甘、辛、苦为主；补气药大多甘温益气养血，活血化瘀药大多味辛苦性温，辛散行血，苦则疏泄，温能通利，胸痹为本虚标实之证，阳虚为本，故辛味药和甘味药合用可以资助阳，温性柔和，既散寒邪，又温心阳，正合胸痹之病机；性味归经方面，归肝、心经者最多，这是因为胸痹病位在心，心主血脉，但与肝主疏泄功能密切，后者可致气滞血瘀，胸阳不展，发为胸痹，故大多配伍理气药入肝经行气，增强活血行瘀作用。

3 冠心病中成药用药警示信息及临床应用要点

3.1 辨证应用 冠心病多见于中老年人，年过半百，肾气自半，精血渐衰，病机属本虚标实。本虚者，因禀赋不足、情志失调、饮食所伤、年迈体虚等因素引起心的气血阴阳亏虚，虚的本质在于心阳、心气不足，其次为脾肾之虚，胸痹之病日久必及脾肾，在临床应用过程中要辨“虚”“实”，年老体虚患者一般都会伴有乏力、气短等气虚症状，如有虚症还一味使用活血化瘀药，则逐瘀过猛或久用逐瘀均易耗血伤正，反而使病情加重，如血府逐瘀胶囊用于治疗冠心病气滞血瘀证，属“实证”，对于气虚血瘀者需慎用；心可舒片适用于气滞血瘀证，对气虚血瘀或者痰瘀互阻的胸痹不宜单独使用；血栓心脉宁胶囊属于益气活血剂，寒凝、阴虚血瘀胸痹心痛者也不宜单独使用。另外，对于“虚症”也要辨“阴”“阳”，如益心丸功效益气温阳，对于阴虚胸痹者慎用。

3.2 不应超量使用 任何药物在使用过程中都有量效关系，故在一般情况下应按说明书规定剂量服用，尤其是婴幼儿、老年人、孕妇等特殊人群，一定要按规定剂量服药。另外，含毒性或药性猛烈的药物治疗窗窄，超剂量应用很容易造成毒性反应，如麝香保心丸、麝香通心滴丸、心可宁胶囊、血栓心脉宁胶囊（片）、益心丸、活心丸等含有大毒成分蟾酥，具强心作用，要严格按照说明书中的用法用量服用，否则很可能造成心律紊乱，延误病情，并且在合并应用同样具有强心作用的地高辛时应注意监测。

对于含麝香、冰片等开窍药的中成药，药效峻猛者主要用于神志昏迷，只可暂时使用，不可久服，否则易伤元气；复方丹参滴丸、麝香保心丸、通心络胶囊、速效救心丸等18 种中成药含有冰片，对胃肠道有刺激作用，也不宜长期应用，以防损伤脾胃。另外，冠心病中成药大多含活血化瘀药材，久服也可伤脾胃，故应饭后服用减少胃肠道刺激，对于有胃部基础疾病的患者应避免长期应用。

3.3 联合用药 2 种中成药联合使用时，应遵循功效主治互补、增效减毒原则。目前，临床医生因同一疾病同时开具2 种以上中成药的情况较普遍，需要考虑是否存在重复用药的情况，可以从以下几个方面进行考虑［12］：适应症是否重复、组方药味是否重复、是否属于同一功效类别、是否含有特殊成分（毒、烈性饮片）。例如，中国中医科学院望京医院门诊处方中就存在复方丹参滴丸（含丹参、三七、冰片）与速效救心丸（含川芎、冰片）同时开具的情况，两者均能行气活血、祛瘀止痛，也都属于治气滞血瘀型冠心病的药物，即为重复用药，并含有烈性中药冰片，若同用则会造成药效叠加，很可能引起心血管过度扩张，出现头痛等不适症状。

对于长期服用抗血小板、抗凝药的冠心病患者而言，也应慎用活血化瘀药，联合使用时也应监测是否有出血的情况；对于冠心病合并房颤患者而言，可能需要使用华法林，若服用含有丹参、当归［13］的中成药则会增强其抗凝效果，需要加强监测凝血指标以防止出血的发生。

3.4 特殊人群禁忌 冠心病中成药多含活血、行气之品，对于妊娠期妇女来说药性峻烈，需要禁用或谨慎使用。结合药品说明书及《中国药典》 临床用药须知（中药成方制剂卷），在98 种中成药中孕妇禁用药有48 种，孕妇慎用药有24 种，月经期及有出血倾向者禁／慎用药有36 种。同时，活血化瘀药大多对子宫有兴奋作用［14］，孕妇当慎用或忌用，以防耗伤阴血或引起出血，损胎流产。另外，对于妇女行经期因血瘀使用活血药者，药量也宜轻。

除此之外，脑出血急性期禁止使用的6 种中成药有灯盏花素等，运动员慎用品种有苏合香丸、益心丸（胶囊、颗粒）、血栓心脉宁胶囊（片）。

3.5 其他注意事项 冠心病中成药在服药期间应保持心情舒畅，忌过度思虑、避免恼怒、抑郁等不良情绪，还应注意清淡饮食，忌食生冷、辛辣、油腻食物，忌烟酒、浓茶，以免加重病情，或者引起消化不良、胃肠道刺激。在使用中药注射剂还应注意调配要求和给药速度，不可过快滴注，也不可与其他药品混合配伍，用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始30 min 需加强用药监护。

4 结语

冠心病属于慢性心血管疾病，也是常见病，随着病情发展可明显影响患者健康，病死率、病残率较高。中成药在防治冠心病心绞痛发生、改善症状方面优势明显，但受到其“天然、安全无毒”的传统错误观念影响，自行服用中成药、保健品及长期用药现象多有发生，特别是含毒性药物者，时间过长会蓄积中毒，并且即使是药性平和的药物，长期应用也会导致严重的不良反应，应引起注意。