双下腔静脉畸形合并左下腔静脉及左下肢深静脉血栓形成介入治疗1 例

赵刘兵， 吕献军， 徐 炜， 王 杰， 王桂远

双下腔静脉畸形是下腔静脉在胚胎时期发育异常所致，在下腔静脉变异中并不多见，占0. 2%～3%［1］。 临床上通常无症状，而并发下肢深静脉血栓形成（DVT）时症状缺乏特异性，易误诊误治。 现就1 例双下腔静脉畸形合并左侧下腔静脉及左下肢深静脉血栓形成的诊治过程作一报道。

1 临床资料

患者男，40 岁。 因 “左下肢肿胀3 d” 入院。 查体示患者左侧大腿及以下重度非压凹性水肿，皮肤张力明显升高，皮温稍高，Homans 征及Neuhof 征呈阳性；查指脉氧正常，D- 二聚体8.81 mg/L FEU， 下肢动静脉彩超提示左下肢深静脉血栓形成、左下肢动脉段未见明显异常。 病程中患者无呼吸困难、胸痛或休克等。既往 “系统性红斑狼疮、干燥综合征” 病史4 年余，期间反复出现发热伴四肢关节肿痛，长期口服甲泼尼龙、硫酸羟氯喹等治疗。 入院诊断为急性左下肢深静脉血栓形成（DVT 中央型），系统性红斑狼疮，干燥综合征。 病情评估后拟急诊行下腔静脉滤器置入术、DVT 取栓、溶栓术。

术中经右侧股总静脉穿刺造影显示：右髂静脉、下腔静脉回流通畅，右肾静脉开口以下下腔静脉较细，遂于右肾静脉开口以下1 cm 置入下腔静脉滤器（先健产品）1 枚，使滤器与推送杆不解脱；再经右股总静脉穿刺（右股总静脉双穿刺）引入9 F 65 cm 弹簧鞘（ARROW 产品），经鞘管引入4 F Cobra 导管在超滑导丝引导下，利用 “翻山” 技术，使导管进入左侧髂外静脉，造影提示左侧髂外静脉、股总静脉见大量充盈缺损，对比剂经侧支血管回流；跟进弹簧鞘管于左侧 “髂总静脉” 时阻力较大；为避免血管损伤，进一步经左侧股总静脉穿刺置鞘造影显示：双下腔静脉畸形，左侧股总静脉、左髂外静脉及左侧下腔静脉内充满血栓， 左肾静脉回流至左下腔静脉，双下腔静脉于肾静脉开口水平以上汇合，回流至右心房。 造影明确： ①双下腔静脉畸形伴左侧下腔静脉及左下肢深静脉血栓形成； ②原置入右侧下腔静脉滤器不能预防肺栓塞；③4 F 导管是经侧支血管“翻山” 进入左侧髂外静脉，解释了弹簧鞘管不能跟进的原因，及时终止操作避免了血管损伤。

回收下腔静脉滤器，重新于汇合后下腔静脉主干置入滤器，滤器与推送杆仍不释放，再运用 “翻山” 技术，经双下腔静脉汇合处把9 F 弹簧鞘管引入左侧下腔静脉，左侧股静脉鞘管退至穿刺点附近，经弹簧鞘管引入大腔导管（Cordis 产品）从左侧股深静脉、股总静脉、髂外静脉、左下腔静脉反复手动负压抽栓，取出大量血栓。 造影复查上述静脉充盈缺损基本消失，血液回流明显通畅，周围侧支明显减少。 留置4 F 导管于左侧股总静脉，以尿激酶2.5 万U/h 持续泵注溶栓（共16 h）。第2 天经留置导管复查造影：上述静脉充盈缺损消失，血液回流通畅；查体显示左下肢肿胀基本缓解，左大腿周径（膝上10 cm）由42 cm 降到35.5 cm，左小腿周径（膝下10 cm）由35 cm 降到31 cm。 遂撤出导管及鞘管，完整回收下腔静脉滤器，并完整取出体外，股静脉穿刺点压迫止血，妥善包扎，无渗血，疗效评级为优（1 级）［2］，图1。

图1 诊治经过图像

2 讨论

双下腔静脉畸形合并DVT 罕见， 临床上容易误置滤器于非血栓侧下腔静脉，起不到预防肺栓塞目的。 因此准确认识此类解剖变异，术前详细影像学评估，可避免临床误诊，术中及时调整手术方案，可降低手术风险［3］。 此例患者右股静脉穿刺造影显示右肾静脉以下下腔静脉较细， 以上明显变粗，且未见明确左肾静脉，就应考虑是否有双下腔静脉畸形，明确后再置入滤器。

滤器置入操作指南中有提到下腔静脉滤器置入前应注意血管畸形可能， 可通过下腔静脉彩超、CTV、MRV 来明确是否存在血管畸形［4-5］。 术前下肢静脉CTV 可精确评估静脉堵塞及受压情况， 直观显示静脉与周围组织结构关系。 对DSA 显示髂股静脉闭塞者，CTV 还可提供髂股静脉管腔内情况， 有助于制订治疗方案，MRV 亦可判断下肢DVT 新鲜程度即栓龄［6］。 此病例术前未详细影像学评估，致使滤器置入非血栓侧下腔静脉，由于滤器与推送杆不解脱，能及时把滤器回收到置入鞘管，再重新置入到合适位置。 滤器不解脱优点是：滤器回收时简易，不需要抓捕器回收，降低了手术时间及手术风险，节约了医疗费用。 此病例双下腔静脉于肾静脉以上汇合，故滤器置入到汇合后下腔静脉主干，有报道称滤器置入到肾静脉以上下腔静脉，由于滤器受呼吸运动及心脏搏动影响，易致下腔静脉穿孔，引起大出血［7］。 此患者血栓清除后及时取出滤器，避免了此类并发症发生。

目前国内双下腔静脉畸形合并一侧下腔静脉及下肢静脉血栓相关报道少，现有报道中治疗多为置入下腔静脉滤器后规律溶栓或抗凝治疗［8-10］，未见应用大腔导管手动负压抽吸血栓治疗的报道。 应用大腔导管手动负压抽吸血栓，对急性或亚急性下肢深静脉血栓有较好的临床疗效和安全性，可提高血栓清除效率，血流恢复快，缩短病程，对症状重、血栓负荷大患者可选择性应用［6、11］。术后小剂量尿激酶溶栓即可，由于溶栓剂量及溶栓时间减少，可明显降低出血等相关并发症发生［12］。 使弹簧鞘管 “翻山” 到血栓侧静脉，是此介入手术难点之一［13］，是实施进一步抽栓关键，翻山后引入大腔导管取栓，大腔导管在导丝引导下逆血流到达远端，然后边负压抽吸，边缓慢回撤导管取栓，如 “翻山” 失败，只能患侧静脉穿刺，顺血流引入大腔导管，逆血流回撤导管负压抽吸取栓。虽有文献报道大腔导管吸栓与系统性溶栓比较，大腔导管吸栓保护静脉瓣膜功能的表现更为突出［12］，但上述两种取栓途径对静脉瓣膜的损伤还需进一步观察。

总之， 通过该例报告，可对类似患者的治疗提供一种选择，介入术中下腔静脉滤器释放后不解脱及大腔导管抽栓方式可作为经验进行交流。