单针贯穿治疗顽固性动静脉内瘘狭窄的效果和安全性

张 艺， 王 银， 朱一枫， 李 慧， 高 渤， 肖 伟， 李晶晶， 黄小妹

经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）具有微创、节约血管资源及可重复性，已成为动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）狭窄首选治疗方案之一［1］。 但仍有部分顽固性狭窄经常规PTA 治疗失败， 需要其他解决方案［2］。单针贯穿（single- needle puncture，SNP）技术简便易行、 经济， 是相对安全的治疗顽固性狭窄方法，在《介入肾脏病学》中首次介绍［3］，但未见进一步文献报道其临床效果。 本研究回顾性分析单中心采用超声导引下SNP 技术治疗15 例顽固性AVF 狭窄患者的临床效果。 现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 患者资料

收集2017 年6 月至2018 年8 月武汉中心医院采用SNP 技术辅助治疗高压球囊（HPB）爆破压扩张后残余狭窄仍≥30%的15 例维持性血液透析AVF 狭窄患者临床资料。 纳入标准：①年龄满18 岁，初次接受PTA 治疗；②超声探查到显著性狭窄；③非闭塞性病变， 且病变部位在外周血管非动脉区域；④内瘘吻合口非钛轮钉，且使用时间≥6 个月。排除标准：①肘部及肘以上内侧或病变邻近部位有重要动脉或神经；②有严重凝血功能障碍；③拟处理部位有假性动脉瘤或感染；④病变部位有钙化或为瓣膜性狭窄；⑤高位内瘘。

1.2 手术前后血管超声评估

采用DC-80 彩色多普勒超声诊断仪（L12-5 高频探头，迈瑞医疗国际公司）全程评估AVF 流入道动脉、吻合口，静脉流出道及引流静脉；标记病变部位，测量狭窄血管长度，内膜厚度，狭窄处血管及邻近正常血管内径。AVF 血流量以肱动脉平均血流量表示，于肘上3～5 cm 肱动脉走行较平直段纵断面（多普勒＜60°）予以检测，取样后超声诊断仪软件自动计算出肱动脉平均血流量。 血流量（flow）=时间平均流速（Vmean）×横截面积（πR2/4）×60。 所有超声参数均测量3 次，取平均值记录。 术后超声评估在24 h内进行［4］。

1.3 手术方法

患侧肢体消毒铺巾，超声探头涂耦合剂后套入无菌薄膜套内，选择狭窄近心段静脉入路（导丝通过病变部位困难时选择吻合口远心端桡动脉入路），穿刺点避开狭窄部位3 cm 以上；局部麻醉，针尖指向狭窄部位穿刺，见回血后置入导丝，沿导丝送入6 F 血管鞘管（日本Terumo 公司）， 推注肝素20 mg；鞘管送入0.035 英寸超滑 “泥鳅” 导丝（日本Terumo 公司）通过病变段，困难时以5 F KMP 导管（美国Cook 公司）/鞘芯辅助； 沿导丝送入合适尺寸Mustang HPB（美国Boston 科技公司）（直径以狭窄近旁正常血管内径1.1～1.3 倍为宜［3］），超声导引下先以工作压（通常10 atm）对病变血管扩张，仍见“束腰征”、残余狭窄＞30%时将HPB 调至20～24 atm爆破压扩张60 s 2 次，此时若残余狭窄仍＞30%，则退出HPB，采用SNP 技术——根据超声图像标示定位血管顽固性狭窄处（分别在血管短轴和长轴，以“+” 交叉法准确定位，图1①②），1%利多卡因局部麻醉病变部位， 超声实时观测下用21 G 穿刺针在标示处靶病变血管前、 后及侧壁重复穿刺20～30次（图1③），超声探头不离开穿刺处，适当加压避免出血； 立即送入HPB 行上述爆破压扩张并维持60～120 s， 随后撤压至4 atm 维持120～180 s，达到低压止血目的（残余狭窄＜30%即判断为技术成功，＞30%可重复爆破压再扩张1 次， 持续60～120 s，仍不成功则视为技术失败），术毕。

图1 超声导引下SNP 技术治疗顽固性AVF 狭窄患者基本操作

1.4 评价标准与随访

技术成功：术后即刻及扩张后15 min 内测量靶病变管腔最窄处残余狭窄＜30%，通路内血流恢复，超声评估血流量＞500 mL/min。 初次通畅时间：本次干预至下次通路血栓或再次干预所经时间。 初次终点事件：初次通畅时间。 次级终点事件：①医师或患者决定采取其他开放手术方式或血管通路，如改用带涤纶套隧道式导管（tunnel cuffed catheter，TCC），改为腹膜透析或其他类型AVF；②患者放弃透析、失访或死亡。

术后24 h，在患者术侧手臂描记血管走行，标记血管穿刺区域； 告知患者术后始实施超声监测计划（3 个月/次），监测到显著性狭窄时结合AVF情况、体检和超声检查结果确定是否需要干预［5］。 所有超声评估由同一手术医师和超声医师共同进行，残余管径和肱动脉流量等指标连续测量3 次，取平均值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件统计处理全部数据。 AVF 初次通畅率用Kaplan-Meier 生存分析（Log-rank 检验）。

2 结果

15 例顽固性AVF 狭窄患者临床资料见表1。根据2019 年美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（KDOQI）指南［6］影像学分型，Ⅰ型狭窄11例（73.3%），Ⅱ型狭窄2 例（13.3%），Ⅲ型狭窄2 例（13.3%）；无混合型。 15 例患者HPB 扩张失败后接受SNP 术治疗，结果显示10 例（66.7%）治疗成功，HPB压力为平均（21.9±2.1） atm，平均扩张（4.4±2.1）次，术后血流量增加值为平均（553.9±149.2） mL；5 例不成功。 SNP 不成功患者中1 例非静脉流出道狭窄较术前改善（残余管径1.7 mm 对1.2 mm，AVF 流量＞250 mL/min），但残余狭窄仍＞30%并拒绝其他治疗方案；2 例改用切割球囊获得成功；2 例改行开放手术重建AVF。 15 例患者均有皮下出血， 但仅2例分别在桡侧肘上3 cm 处、前臂近肘部皮下出血范围＞3 cm， 延长HPB 扩张时间低压（4 atm）止血或局部压迫止血后范围均未继续扩大。 皮下出血未造成影响AVF 通畅和使用的不良反应。 所有患者均无明显血管夹层和急性血栓形成等严重并发症。

表1 15 例SNP 术治疗患者临床资料

10 例SNP 成功患者随访3～12 个月。 术后3个月血管彩色超声检查提示1 例患者显著性狭窄（＞50%），予开放手术重建AVF；术后6 个月彩色超声提示有2 例狭窄＞50%，予再次PTA；术后12个月有3 例狭窄＞50%予再次PTA ，2 例AVF 失功能予重建血管通路。 SNP 术后6 个月初次通畅率为70%（7/10），12 个月初次通畅率为20%（2/10），见图2。

图2 SNP 术后初次通畅率曲线

3 讨论

PTA 术具有微创、可重复等优点，是目前AVF 狭窄首选治疗方法。 既往有文献报道，对AVF/人工血管动静脉内瘘（AVG）狭窄病变行PTA 治疗时55%以上狭窄解除需球囊扩张压力＞15 atm，20% 以上AVF 狭窄解除需球囊扩张压力＞20 atm，甚至需应用HPB/超HPB［3，7］。 本中心在行PTA 治疗时考虑到经济因素和治疗成功率，多直接选用HPB 而非普通球囊。 然而PTA 治疗难点在于HPB 扩张顽固性狭窄后仍会失败。 目前针对顽固性狭窄的腔内治疗手段有超HPB、 平行导丝/双导丝球囊或切割球囊［8］。PTA 术中血管受到气压损伤，使管壁不均匀撕裂及炎性反应致内膜组织增生，因此压力越高，血管壁损伤越大，是导致内瘘通路再狭窄的原因之一。 文献报道超HPB 术后初次通畅率并不优于HPB［9］。 平行导丝技术/双导丝球囊或切割球囊能可控性地切开狭窄组织，在较低压状态下打开病变血管，但费用较高。 本研究中15 例顽固性狭窄患者HPB 扩张失败， 遂通过SNP 技术扩张开10 例，AVF 血流量增加至（553.0±149.2） mL/min，技术成功率为66.7%。 技术成功率虽稍低于切割球囊（89%）［10］和双导丝球囊等技术，但不增加患者额外费用，有助于提高HPB扩张AVF 狭窄总体成功率。这也是本研究面对顽固性狭窄的首选方案。

SNP技术并不能处理所有顽固性狭窄［9，11-12］。本组患者中Ⅰ型狭窄比例最高（73.3%），与Aftab 等［13］报道一致；流出道静脉内膜增生纤维化严重，应该也是导致5 例技术失败的原因。 本研究中术后6 个月初次通畅率为70%（7/10）， 高于以往文献报道切割球囊61%及HPB39.9%［13］，但术后12 个月初次通畅率为20%（2/10），低于朱景航等［14］报道的HPB 通畅率（26.3%）。 SNP 可能损伤血管全层（内膜、中膜和外膜）， 使内膜明显增生， 因此影响AVF 通畅时间。 本组患者基础疾病多为高血压和糖尿病（均为46.7%），狭窄病变累及范围长［（2.4±1.3） cm］，残余管径细［（1.2±0.3） mm］，狭窄程度较重（74.6%），内膜显著增厚［（1.2±0.3） mm］，球囊多次［（4.4±2.1）次］高压［（21.9±2.1） atm］扩张，均视为影响SNP 技术中远期通畅率的危险因素［15］。

SNP 技术的可控性与切割球囊和双导丝球囊相比较逊， 存在损伤重要血管和神经的风险，因此主要用于可避开重要血管（如肱动脉）和神经的病变部位，如腕部、前臂外侧等，肘部以上病变应谨慎应用。 除了病变部位选择外，超声导引术中实时观察也助力SNP 安全性。 SNP 技术首次介绍是在DSA 下操作，这增加了患者及术者暴露在X 射线下的时间［14］。 超声导引不仅可避免射线损伤风险，而且可在术中准确定位病变部位并观察出血范围，便于及时采取措施。 尽管本研究中所有SNP 部位均有皮下出血，但用球囊低压贴血管壁止血后均可控制，未继续扩大，也未出现血管夹层、急性血栓形成等导致AVF 失功能的不良并发 症［16］。

本研究观察例数较少，观察时间偏短，可能对观察结果有影响。 但本研究尝试至少证实，超声导引下SNP 技术治疗HPB 扩张失败的顽固性AVF狭窄患者近期临床效果良好，可获得较高的技术成功率和较满意的初次通畅率，且安全、简便易行，不增加额外费用。 中远期疗效及通畅率有待进一步随访观察。