Wells 评分、Geneva 评分和YEARS 法对疑似肺栓塞住院患者诊断价值的对比研究

刘 剑， 孙 林， 向 华， 刘觉仕， 张智明， 方志勇

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是同一疾病不同阶段、不同部位的表现。PE 发病率逐年上升，但其临床症状如胸痛、咯血、呼吸困难等多难以与其他呼吸、循环、神经系统疾病症状鉴别，多导致诊断不及时，治疗效果不佳，预后极差。 这些患者中有34%在诊断尚未明确或治疗手段未生效前突然死亡［1］。 随着VTE 防范意识不断增强及非侵入性CT 肺血管造影（CT pulmonary angiography，CTPA）普及程度不断提高，CTPA 已大量应用于临床疑似PE 患者，但实际检出PE 比例并不高， 近期一项北美研究显示检出率低于5%［2］。 因此，相关指南［3-5］提出可通过临床预测评分系统辅助诊断， 其中最常用的是改良Geneva 评分和Wells 评分。 近年荷兰一项前瞻性多中心队列研究提出疑似PE 简化诊断管理（YEARS）方法， 结果显示其预测疑似PE 患者的效果优于Wells 评分，大大减少了不必要的CTPA［6］。 YEARS法是否同样适用于国内患者暂无明确研究证实。 本研究探讨YEARS 法诊断国内疑似PE 患者的价值及其与改良Geneva 评分和Wells 评分比较，现将结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2017 年1 月至2020 年6 月因胸痛、呼吸困难和咯血于湖南省人民医院住院的疑似PE 患者1 157 例，因临床资料不完整排除211 例，最终入组946 例。 其中男513 例，女433 例，平均年龄（57.63±18.00）岁。 所有患者均接受CTPA 检查，其结果为“金标准”。 患者入组标准：①临床表现为突发胸痛、胸闷、气短、咯血和晕厥等症状；②住院后检测血浆D-二聚体水平； ③资料完整， 能实施Wells 评分、Geneva 评分和YEARS 法评估。 排除标准：①CTPA检查不能明确诊断为PE；②病史记录不全且缺乏重要临床资料；③有心肌梗死、主动脉夹层等其他疾病。

1.2 研究方法

记录所有入组患者病史、临床表现及辅助检查结果等指标，检测D-二聚体水平，均予Wells 评分、Geneva 评分和YEARS 法评估。分析3 种评分诊断PE 的灵敏度、特异度、准确度和Youden 指数，同时将3 组评分结果与CTPA 结果进行一致性分析，并绘制受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），评估诊断PE 的价值。

1.3 PE 诊断评价标准

临床资料由1 名医师收集， 另1 名不知患者临床资料和影像学结果医师对每例患者行Wells评分［7］、Geneva 评分［8］、YEARS 法［6］评估，具体评分细则见表1。

表1 3 种评分对PE 诊断评价标准

1.4 CTPA 诊断PE 标准

直接征象示肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象示肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等［9-10］。

1.5 D-二聚体检测

所有疑似PE 患者在入院后24 h 内采静脉血10 mL，取枸橼酸钠抗凝血浆，采用CS-5100 型全自动凝血分析仪（日本Sysmex 公司）和免疫比浊法测定血浆D-二聚体。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。 计量资料以均数±标准差（±s）表示，用方差分析或t 检验；计数资料以百分比表示，两组间比较及分类资料用χ2检验。 以CTPA 结果为金标准，分别计算Wells 评分、Geneva 评分、YEARS 法评估的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度、Youden 指数，同时对3种评分与CTPA 进行一致性检验，以Kappa 值表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。 采用MedCalc19.4.0 软件对3 种评分绘制ROC 曲线， 计算曲线下面积（AUC）并进行比较，两两比较用Z 检验，Bonferroni校正法对检验水准进行校正，P＜0.0167 为差异有统计学意义。

2 结果

946 例患者中CTPA 确诊为PE 患者257 例（27.2%），CTPA 阴性689 例（72.8%）。PE 与非PE 患者间年龄、性别及伴发肺部感染差异均无统计学意义（P＞0.05），血浆D-二聚体水平、伴有DVT 及伴有肿瘤差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者一般资料

CTPA 为金标准诊断PE 时，Wells 评分＜2 分患者共275 例，其中确诊PE 29 例，≥2 分共671 例，其中确诊PE 228 例；Geneva 评分＜3 分共471 例，其中确诊PE 62 例，≥3 分共475 例，其中确诊PE 195例；YEARS 法推荐行CTPA 共755 例， 其中确诊PE239 例，排除PE 191 例，其中确诊PE 18 例。 见表3。

表3 3 种评分对PE 诊断价值 n

诊断价值对比分析及与CTPA 一致性分析显示，Wells 评分、 Geneva 评分和YEARS 法诊断PE灵敏度分别为88.72%、75.88%、93.00%， 特异度分别为35.70%、59.36%、25.11%；与CTPA Kappa 值分别为0.16、0.28、0.11， 提示Geneva 评分与CTPA 一致性强度一般， 而Wells 评分、YEARS 法与CTPA一致性强度较差，见表4。

表4 3 种评分对PE 诊断的价值对比分析 %

CTPA 为金标准诊断PE 时，Wells 评分、 Geneva 评分、YEARS 法评估准确度分别为50.11%、63.85%、43.55%，χ2=81.40 （P＜0.05）；3 种评分准确度两两比较差异均有显著统计学意义（P＜0.01）， 其中Geneva 评分准确度最高， 其次为Wells 评分，YEARS 法最低，见表5。

表5 3 种评分准确度两两比较

Wells 评分、 Geneva 评分、YEARS 法评估诊断PE 的AUC 分别为0.622±0.019（P＜0.05）、0.676±0.019（P＜0.05）、0.591±0.020（P＜0.05），见图1。 Geneva评分分别与Wells 评分、YEARS 法比较， 差异均有统计学意义（P＜0.0167），Wells 评分与YEARS 法相比，差异无统计学意义（P＞0.0167），见表6。

图1 3 种评分诊断PE 的ROC 曲线

表6 3 种评分AUC 比较

3 讨论

国外多项研究报道，YEARS 法评估显示出良好的灵敏度和阴性预测值，表明通过它可更容易检测出PE 患者［11-13］。 YEARS 法是否同样适用于国内患者检出疑似PE，甚至对于一般情况较差、病情复杂的住院患者也同样适用，需要进一步研究证实。 此外，Wells 评分与Geneva 评分诊断PE 价值也存在较大争议［14-18］。 本研究通过大样本量对比分析，以CTPA 结果作为诊断PE 金标准， 引入最新YEARS法和更为广泛应用的Wells 评分和Geneva 评分，旨在探讨3 种评分对疑似PE 住院患者的诊断价值。

本研究结果显示Wells 评分、Geneva 评分、YEARS 法评估诊断PE 的AUC 值分别为0.622±0.019、0.676±0.019、0.591±0.020 （P＜0.05），可认为对PE 诊断均有一定价值；Geneva 评分分别与Wells 评分、YEARS 法比较，差异均有统计学意义（P＜0.0167），Wells 评分与YEARS 法相比， 差异无统计学意义（P＞0.0167），提示Geneva 评分诊断PE整体价值最高，Wells 评分和YEARS 法诊断PE 价值无明显差异。 国外研究结果显示Wells 评分、Geneva 评分AUC 值分别为0.86、0.75［19］，而本研究显示该两种评分AUC 值均较低，认为Geneva 评分比Wells 评分诊断PE 价值更大，YEARS 法未得出与国外相似结果。 这可能与国外YEARS 法研究中入组患者大多来自门诊［20］相关，门诊患者基线资料一般大多良好，病种单一，且Wells 评分和YEARS法评估变量中 “怀疑PE 为当前最主要诊断”，存在明显的主观意识差异。本研究入组对象均为疑似PE住院患者，存在严重肺部感染、心肺功能较差、明确诊断下肢深静脉血栓、住院期间手术治疗、肿瘤活动期等情况，因此有待进一步纳入门诊患者进行研究，以消除选择偏倚。 D-二聚体检测存在较高的灵敏度，特异度较差，炎症介质及肿瘤患者微环境改变使得检验效能可能进一步下降，而D-二聚体作为YEARS 法评估中一项非常重要的参数，可能受到影响更大。 本研究发现Geneva 评分诊断PE 的价值更大，这可能与其变量均为客观指标、心率使用分层计算分数、更注重下肢VTE 诊断及临床表现有关。

总之，本研究对每例患者同时进行Wells 评分、Geneva 评分和YEARS 法评估， 样本量相对较大，3种评分对疑似PE 住院患者均具有一定的诊断价值，但准确度均较低，临床上仍需要更完善且准确度更高的评分量表用于评估疑似PE 患者。3 种评分相比，Geneva 评分整体诊断价值高于Wells 评分、YEARS 法，Wells 评分与YEARS 法诊断价值相似，均不理想。对于临床疑似PE 患者，推荐应用Geneva评分，有利于排除PE 低危风险患者；对于PE 高危患者，建议进一步行CTPA 或肺动脉造影，有利于减少CTPA 过度应用，一定程度上可避免对儿童、孕妇等特殊人群的辐射影响。 本研究不足在于仅在单中心进行，未行相关亚组分析，未行远期随访，有待建立一个更符合中国人群的预测模型，与传统西方模型相比较，通过前瞻性、多中心远期随访研究进一步验证。