加减脉通方治疗气阴亏虚、瘀阻脉络证糖尿病并发症临床观察*

周 鑫 陈中沛 张青蓝 杨 孛 王 静

糖尿病肾病(Diabetic nephropathy, DN)、糖尿病周围神经病变(Diabetic peripheral neuropathy, DPN)及糖尿病心脏病(Diabetic cardiopathy, DC)均是2型糖尿病常见的慢性并发症，我国1.14亿的糖尿病患者中，20%～40%的患者将进展为糖尿病肾病[1]；51.1%的患者受糖尿病周围神经病变的困扰[2]；而70%～80% 的糖尿病患者死于糖尿病心脏病[3]。

中医研究者对糖尿病并发症病机的认识比较统一，认为其病机为本虚标实：气阴两虚为本，瘀血内结阻络为标。“消渴之病”(糖尿病)“久久不治，气尽虚”，气为血之帅，气虚则无力推动血液运行，“血行不畅，可以致瘀”。瘀血，化热则伤阴耗气，阻络则滞气碍津。“气阴两虚”与“瘀血阻络”互为因果，使病情呈恶性循环式加重[4-8]。可见，“气阴亏虚、瘀阻脉络”是糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变和糖尿病心脏病的常见证候，而益气养阴、化瘀通络是其关键治则。

中药复方研发因强调传统医学“辨证论治”观点，研究模式应当从借鉴化药的病证结合模式过渡到符合中医诊疗理念的证病结合模式。本研究团队在名老中医经验的基础上，自拟具有“益气养阴，化瘀通络”功效的加减脉通方治疗符合“气阴亏虚、瘀阻脉络”这一病机的糖尿病并发症(糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变和糖尿病心脏病)，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本临床试验选取2018年7月—2019年9月就诊于重庆市中医院内分泌科的受试者52例，2019年12月完成最后一位受试者的随访后试验终止。受试者12周随访完成率为 94.23%，2例因违背方案(1例使用中药浴足，1例接受针灸治疗)剔除，1例因居住地更换而脱落。试验脱落率为5.8%，试验有效。49例辨证属“气阴亏虚、瘀阻脉络证”的糖尿病并发症患者。患者最大年龄69周岁，最小年龄42周岁，平均年龄为63.3岁，年龄≥50周岁者占79.6%。病程最短7年，最长26年，平均病程13.7年。本研究通过重庆市中医院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意并签署知情同意书。本研究包括4个访视时点，即入组当天(第1次访视)、入组4周(第2次访视)、入组8周(第3次访视)、入组12周(第4次访视)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准诊断参照2013年《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准[1]：DPN诊断标准为：①有确切的糖尿病史；②在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与DPN的表现相符；④以下项检查中如果任项异常则诊断为糖尿病周围神经病变：踝反射异常(或踝反射正常，膝反射异常)、针刺痛觉异常、振动觉异常、压力觉异常；⑤以上检查如仍不能确诊者，行肌电图检查提示正中神经、腓神经有传导障碍等。DN诊断标准为：①有确切的糖尿病史；②在此基础上出现蛋白尿、高血压、浮肿、肾功能减退等临床症状,组织学上伴有糖尿病性肾小球硬化时,可诊断为糖尿病性肾病。临床上常规检查出现蛋白尿,此时病期已由早期进入临床期阶段。DC诊断标准为：①有确切的糖尿病史；②伴有胸闷、胸痛、心悸、气短、乏力等症状；③心电图、24 h动态心电图、超声心动图检查有ST-T改变及心肌缺血改变等。

1.2.2 中医证候诊断标准课题组前期通过文献检索、专家问卷咨询，运用德尔菲法形成气阴亏虚、瘀阻脉络证的量表条目，分为气虚证、阴虚证、瘀阻证3个维度，包括倦怠乏力、气短懒言、肢体麻木、胸闷、局部刺痛、善忘、皮下瘀斑、咽干口燥、心烦、心悸、手足心热等条目。其中倦怠乏力、咽干口燥、肢体麻木、局部刺痛、胸闷为主要症状，按程度不同记0分、2分、4分、6分；气短懒言、心烦、心悸、手足心热、善忘、皮下瘀斑为次要症状，按程度不同记0分、1分、2分、3分。主要舌苔脉象为：舌质暗淡或嫩红，舌上少津；或舌边有齿痕；苔少、剥脱或微腻，脉细或数或涩。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：①符合中医辨证为气阴亏虚、瘀阻脉络证患者；②西医诊断明确是糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病心脏病者；③年龄40～75岁；④血压平稳，舒张压稳定在90 mm Hg以下者；⑤入组前患者空腹血糖<7.5 mmol/L，糖化血红蛋白<7.5%。排除标准：①有明显兼夹证或合并证候者；②有严重心、肝、肾、血液系统等严重原发病或并发症；③近1个月内出现过糖尿病酮症酸中毒以及严重感染者；④妊娠及有妊娠计划或哺乳期女性患者；⑤使用本药物过敏者；⑥有精神疾病或焦虑症及对临床观察不合作者；⑦合并有其他严重原发神经病变者；⑧合并有其他肾脏疾病如狼疮性肾炎、紫皮性肾炎等及肾血管疾病者；⑨维持血液透析者；⑩明确其他疾病如甲亢等引起心脏疾病者。

1.4 终止观察标准治疗期间出现其他严重并发症或合并症，如酮症酸中毒、高渗性昏迷、急性心脑血管事件者。所有受试者均未出现上述情况，无患者终止观察。

1.5 治疗方法观察期维持原有方案行降糖、降压、调脂等治疗，给予加减脉通方治疗，每日1剂，连续治疗12周，但不再使用研究方案以外的中药汤剂、中药注射剂、中成药、针灸等中医治疗。加减脉通方组成：黄芪30 g，麦冬20 g，山药20 g，丹参30 g，川芎10 g，荔枝核15 g，延胡索15 g，鸡血藤30 g，鬼箭羽15 g，泽泻10 g，泽兰10 g，甘草6 g。试验用药的调配：根据科研加减脉通方药物进行调配，汤药按照标准汤剂要求制备，由重庆市中医院药剂科煎药制备。

1.6 观察指标

1.6.1 安全性生命体征如体温、血压、呼吸、心率等；血、尿、便常规；肝功能(ALT、AST)、肾功能(BUN、SCr)。第1次访视及第4次访视各测1次。治疗过程中均未出现不良反应，血、尿、便常规，肝功能、肾功能均无异常。

1.6.2 临床疗效中医证候疗效标准：临床控制：证候积分减分率≥95%；显效：70%≤证候积分减分率<95%；有效：30%≤证候积分减分率<70%；无效：证候积分减分率<30%。计算公式为：变化值=治疗前积分-治疗后积分，减分率=变化值/治疗前积分×100%。总有效率=临床控制率+显效率+有效率。

1.6.3 中医证候积分分别于各访视时点采用《气阴亏虚、瘀阻脉络证量表》进行评价，计算治疗前后量表评分的变化值、减分率。按气虚证、阴虚证、瘀阻证3个维度，分别计算变化值。

1.6.4 血脂测定第1次访视及第4次访视各测1次。包含三酰甘油(TG)和总胆固醇(TC)。

2 结果

2.1 气阴亏虚、瘀阻脉络证证候积分患者中医证候积分符合正态分布，证候总积分较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；其中气虚证维度、瘀阻证维度积分较治疗前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；阴虚证维度积分较治疗前有所下降，差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 49例患者治疗前后证候积分比较 (例，

2.2 气阴亏虚、瘀阻脉络证证候疗效49例受试者治疗后总有效率为91.84%(45/49)。随着干预时间的延长，第3次访视时CMH卡方中的行变量治疗时间与列变量有效率等级的相关检验出现统计学意义，提示加减脉通方干预气阴亏虚、瘀阻脉络证的证候疗效具有随着干预时间延长而升高的趋势。见表2。

表2 49例患者不同治疗时间证候疗效比较 (例)

2.3 治疗前后对血清三酰甘油、总胆固醇的影响受试者中，39例非糖尿病心脏病患者在疗程中均未使用西药类调脂药，经12周治疗后，此39例患者的TG、TC水平较治疗前降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 39例未使用调脂药物患者血脂水平变化 (例，

3 讨论

辨证论治是中医临床理论体系区别于其他医学体系的一大特色。糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病、糖尿病心脏病是糖尿病患者常见的慢性并发症，中医学认为其具有共同的病机特点——本虚标实，本虚为气阴亏虚，标实多为瘀阻脉络。糖尿病病程日久，耗气伤阴，阴伤则血亏，气虚则血瘀，瘀阻脉络贯穿糖尿病并发症始终，故课题组认为具有相同病机的糖尿病并发症可以使用同样的治疗原则，因此在名老中医经验基础上，拟加减脉通方以益气养阴，化瘀通络，方中以黄芪为君药，黄芪乃补气药之长；麦冬、山药为臣药，助君药养阴；以丹参、川芎、荔枝核、延胡索行气活血，鸡血藤、鬼箭羽通络，泽泻、泽兰泻浊，为佐药；甘草为使，调和诸药。课题组前期研究发现：脉通方可以降低糖尿病大鼠的血糖水平，升高大鼠血清及肾皮质抗氧化酶SOD和GSH-Px活性，降低MDA含量，证实脉通方可以调节糖代谢和脂代谢，改善糖尿病肾病大鼠氧化应激状态[9]。

本研究通过使用加减脉通方治疗49例辨证属气阴亏虚、瘀阻脉络证的糖尿病并发症患者，采用自身前后对照的方法进行研究，具有消除个体差异，确保患者接受治疗方法的公平性等优点，比对其血脂水平和临床疗效，结果显示在西医治疗基础上加以加减脉通方可以进一步降低患者三酰甘油、总胆固醇水平，改善患者临床症状，总有效率为91.84%；再次证明了中医学“异病同治”的科学性，中药新药的研制研发应当过渡到符合中医诊疗理念的病证结合模式，以便扩大中药新药的应用范围，进而更好服务于临床。