三维断层超声显像联合二维超声检查在早期剖宫产瘢痕妊娠诊断中的应用价值

黄亚楠

(封丘县人民医院 超声科，河南 新乡 453300)

瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是妇科特殊异位妊娠，为剖宫产远期并发症，发生率约为0.15%，占所有异位妊娠的6%左右，近年来，随着剖宫产率上升其发病率逐渐增加[1]。CSP发生后需及时采取相应措施终止妊娠，若治疗不及时可能发生休克、继发子宫肌层破裂、出血等严重并发症，具有较高的危险性[2]。因此，针对CSP患者，早期准确诊断并给予处理，可保证孕妇安全。超声检查为CSP首选检查方式，具有无创、快捷、便宜、可重复性等优势，但常规二维超声易受肠道气体、脂肪等因素影响，难以显示细微结构及与瘢痕关系，进而出现误诊、漏诊情况[3]。随着超声技术的发展，三维断层超声显像(tomographic ultrasound imaging，TUI)技术逐渐应用于CSP的诊断中，对CSP的诊断具有一定帮助。本研究分析92例CSP患者的临床资料，旨在探究三维TUI联合二维超声检查的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2017年6月至2020年12月封丘县人民医院收治的92例CSP患者作为阳性组，将同期封丘县人民医院收治的88例非子宫瘢痕处妊娠者作为阴性组。阳性组年龄24～38岁，平均(29.03±2.88)岁；孕2～4次，平均(3.05±0.40)次；剖宫产次数1～3次，平均(2.03±0.37)次；上次剖宫产至本次妊娠时间1～7 a，平均(3.63±1.31)a。阴性组年龄25～37岁，平均(28.93±2.73)岁；孕2～5次，平均(3.17±0.44)次；剖宫产次数1～4次，平均(2.15±0.32)次；上次剖宫产至本次妊娠时间1～8 a，平均(3.81±1.29)a。两组一般资料(年龄、孕次、剖宫产次数、上次剖宫产至本次妊娠时间)比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经封丘县人民医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①CSP患者经临床病理诊断确诊，且尿检绒毛膜促性腺激素呈阳性；②行三维TUI检查、二维超声检查；③临床资料完整；④患者或家属签署知情同意书，。(2)排除标准：①精神异常；②合并重要器官功能障碍；③免疫系统疾病；④其他部位异位妊娠；⑤凝血功能障碍。

1.3 检查方法

1.3.1二维超声检查 指导患者采取截石位进行经阴道超声检查，探头频率5.0～7.5 MHz，涂抹耦合剂在探头上，套上避孕套，将探头放置在阴道后穹窿处，对孕囊情况进行多方位、多角度探查，包括孕囊探头、血供、大小、形态等，明确孕囊与手术切口、宫颈管、宫腔之间的关系，并注意观察孕囊与膀胱间肌壁回声情况。仪器选用美国GE公司提供的Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪。

1.3.2三维TUI检查 将仪器调整为三维超声扫描模式，探头选用三维容积探头，频率为5.0～9.0 MHz，将二维超声检查显示的清晰子宫矢状面为三维TUI检查的参考平面，进行三维超声容积模式重建。依照需求旋转X、Y、Z轴，获取满意图像，观察妊娠囊与切口关系，启动TUI，显示冠状面、水平面、矢状面，对静态容积数据实施多方位断层成像，测量前峡肌层最薄处，保存扫描图像。所得图形由两名及以上高年资超声诊断医生共同判定检查结果。

1.4 评估标准(1)宫颈管未见囊状回声；(2)宫腔未见囊状回声；(3)妊娠囊与膀胱间肌壁菲薄；(4)妊娠囊在子宫峡部前壁生长。

1.5 观察指标(1)检查结果。以临床病理诊断为“金标准”，统计三维TUI、二维超声及三维TUI联合二维超声的检查结果。三维TUI联合二维超声检查阳性标准：任意单一检查阳性即为阳性。(2)三维TUI、二维超声及三维TUI联合二维超声检查的诊断效能。(3)三维TUI、二维超声及三维TUI联合二维超声检查对不同CSP类型的符合率。(4)三维TUI检查的影像学表现。

1.6 统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据处理。计数资料以频数和率(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三维TUI、二维超声及三维TUI联合二维超声的检查结果经三维TUI检查检出90例阳性、90例阴性，经二维超声检查检出89例阳性、91例阴性，经三维TUI联合二维超声检查检出113例阳性、67例阴性。见表1。

表1 三维TUI、二维超声及三维TUI联合二维超声的检查结果

2.2 三维TUI、二维超声及三维TUI联合二维超声的诊断效能三维TUI联合二维超声检查灵敏度、准确度高于三维TUI、二维超声检查，漏诊率低于三维TUI、二维超声检查(P<0.05)。见表2。

表2 三维TUI、二维超声及三维TUI联合二维超声检查的诊断效能[%(n/N)]

2.3 三维TUI、二维超声及三维TUI联合二维超声检查对不同CSP类型的符合率92例CSP患者中41例单纯妊娠囊型、34例包块型、17例混合型，三维TUI联合二维超声检查对不同CSP类型的符合率高于三维TUI、二维超声检查(P<0.05)。见表3。

表3 三维TUI、二维超声及三维TUI联合二维超声对不同CSP类型的符合率(n=92)

2.4 三维TUI检查的影像学表现均在子宫前峡部区域，其中33例可见切口处孕囊，10例见胚芽19例见卵黄囊；11例大部分在宫腔，仅有部分向切口突出，8例前峡部切口处不均匀回声。子宫前峡部肌层菲薄，经三维TUI检查测得其厚度为0.13～0.42 cm，平均(0.28±0.05)cm，所有患者在孕囊周围显示丰富血流，49例呈“C”型，在前壁和双侧侧壁血流丰富；43例呈环状血流。

3 讨论

剖宫产可有效解决难产、妊娠并发症、高龄妊娠等产科难题，为产科重要手术之一。但剖宫产术后再次妊娠可能发生CSP。再次妊娠时，若切口发生炎症则出现微小缝隙，而受精卵又正好在此处着床，由于瘢痕处具有较多的结缔组织，肌纤维缺乏，蜕膜发育不全，进而影响子宫肌层和绒毛粘连置入，随着妊娠周期延长，可造成胚胎死亡，子宫破裂，严重者甚至发生恶性大出血，造成产妇死亡[4]。因此，早期准确诊断CSP，及时终止妊娠十分重要。

随着剖宫产率提升，CSP发生率也呈上升趋势，调查指出，CSP患者中约39%存在无痛性阴道少量出血，部分存在腹痛等表现，但多数患者均无明显症状，诊断难度较大[5]。超声检查为CSP常用检查方式，具有快速、安全、无创、低廉等优势，在CSP的诊断中具有一定价值，但传统二维超声检查只能显示孕囊位于宫腔内，无法显示细微结构及孕囊与瘢痕之间的关系，同时还可能无法精确测量前壁肌层厚度，不利于CSP的诊断[6]。随着超声技术发展，三维TUI技术逐渐应用于CSP的诊断中，三维TUI是一种新型三维超声成像技术，其可同时显现感兴趣区的多个平行断面，尤其能显示二维超声无法显示的冠状面情况，使图像更直观、立体，进而有助于临床医生进行观察判断；同时三维TUI还可对病变区实施断层分析，最小层距为0.5 mm，与核磁共振检查类似，进而能更清晰显示孕囊微小结构，观察孕囊与瘢痕位置关系，对CSP全面进行评估，因此诊断更为准确[7]。本研究中经三维TUI检查检出90例阳性、90例阴性，经二维超声检查检出89例阳性、91例阴性，通过采用三维TUI检查其灵敏度、特异度、准确度分别为77.17%、78.41%、77.78%，经二维超声检查其灵敏度、特异度、准确度分别为73.91%、76.14%、75.00%，可见单独采用三维TUI检查、二维超声检查诊断准确度较低。为提高诊断价值，本研究将三维TUI检查、二维超声检查联合应用发现，三维TUI联合二维超声检查灵敏度、准确度及对不同CSP类型的符合率高于三维TUI、二维超声检查，漏诊率低于三维TUI、二维超声检查，可见三维TUI联合二维超声检查CSP可对不同类型进行区分，与任意单一检查相比可提高诊断灵敏度、准确度，减少漏诊情况发生，有助于临床病情诊断，为实施针对性治疗提供可靠依据。

综上所述，三维TUI联合二维超声检查CSP可对不同类型进行区分，与任意单一检查相比可提高诊断灵敏度、准确度，减少漏诊情况发生，有助于临床病情诊断，为实施针对性治疗提供可靠依据。