术前伴肌少症的食管癌患者临床特点和术后并发症的影响因素分析

张琦

(河南中医药大学第一附属医院 医院质量评价与管理办公室，河南 郑州 450099)

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，国内发病率高居恶性肿瘤第六位，恶性肿瘤相关病死率高居第四位[1]。现阶段，食管切除仍是可切除食管癌的最佳治疗模式。食管切除术涉及颈、胸、腹3个部位，是胸外科创伤性较大的手术之一，尽管现代外科技术及围手术期管理水平有了长足发展，但患者术后并发症特别是肺炎、心律失常、胸腔积液等的发病率居高不下[2]。严重的术后并发症不仅延长住院时间，提高死亡风险，还影响患者生命质量恢复，因此，食管癌术后并发症的防治对提升食管外科疗效至关重要。肌少症(sarcopenia，SA)是机体骨骼肌含量下降或肌力衰退的病理状态，在高龄、恶病质、营养不良等人群中多发，反映机体功能减退，免疫力及抵抗力下降[3]。我国超过40%的食管癌患者就诊时伴有进食减少、体质量减轻等症状，SA的发病率较高，可达30%～70%[4]。有研究显示SA是外科患者术后并发症及死亡的危险因素，且严重降低患者的生存质量[5]。Deng等[6]的一项meta分析显示术前SA可导致食管癌患者术后生存期缩短。还有研究发现SA是食管癌术后发生呼吸系统疾病的危险因素[7]，但亦有研究显示二者无关。因此，SA与食管癌术后并发症及生命质量的关系仍不清楚。鉴于此，本研究分析术前伴SA的食管癌患者的临床特点和术后并发症的影响因素，以期为减少术后并发症的发生、提高患者生命质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2017年1月至2020年12月于河南中医药大学第一附属医院胸外科接受McKeown-MIE的140例食管癌患者作为研究对象。纳入标准：(1)经胃镜及活检病理证实为食管恶性肿瘤；(2)胸段食管癌；(3)各检查结果证实无McKeown-MIE禁忌证；(4)未经任何方式的抗肿瘤治疗。排除标准：(1)进展期无手术指征；(2)既往消化道或其他部位恶性肿瘤；(3)严重的心、肺、肝、肾功能异常不能耐受手术。本研究经河南中医药大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准通过。

1.2 SA诊断使用eF-265B 8触极多频生物电阻抗人体成分分析仪(上海康奈尔有限公司)于术前清晨空腹下测定患者骨骼肌含量(cm2·m-2)，其中男性低于52.4 cm2·m-2、女性低于38.5 cm2·m-2即诊断为SA[8]，纳入SA组(58例，41.43%)，余纳入非肌少症(non-sarcopenia，NSA)组(82例，58.57%)。

1.3 手术过程及术后处理入组患者均接受McKeown-MIE并区域淋巴结清扫：患者左前倾卧位30°，胸腔镜下游离食管及清扫区域淋巴结。改平卧位，取左颈部胸锁乳突肌内缘切口，横断颈部食管。腔镜下游离胃并清扫区域淋巴结，拉出胃制作管状胃，并经纵隔拉至颈部与食管断端逐层间断缝合。常规留置胃管及营养管。术后积极呼吸道护理、拍背排痰、抗感染、高营养支持等对症治疗，并尽早恢复肠内营养。

1.4 观察指标

1.4.1一般资料 记录患者的性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史、糖尿病史、高血压史、术前美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)躯体状态评估、机体功能状态评分(Karnofsky performance status，KPS)、术前白蛋白、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)、术前最大自主通气量(maximum ventilator volume，MVV)、术后病理分期、淋巴结清扫、脉管转移、术后辅助治疗及术后住院时间。

1.4.2术中相关指标及术后并发症 记录手术用时、出血量、输血情况、肿瘤完全切除例数。记录术后并发症发生情况：肺炎、心律失常、胸腔积液、乳糜性、声音嘶哑、肺栓塞，并用Clavien-Dindo外科手术并发症分级标准对术后并发症进行严重程度分级。

1.4.3生命质量评估 使用欧洲癌症治疗研究组织研制的生命质量(quality of life，QOL)[9]调查问卷评估患者术前及术后2、4、8周的QOL情况，出院患者通过电话完成评估。

2 结果

2.1 围手术期临床特征SA组患者年龄、总体并发症、肺炎及心律失常发生率、Clavien-Dindo外科手术并发症分级级别均高于NSA组，术后住院时间长于NSA组，BMI、KPS及FEV1低于NSA组(P<0.05)。两组患者的性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、ASA分级、KPS、术前白蛋白、术前FEV1、术前MVV、术后病理分期、淋巴结清扫范围、脉管转移、术后辅助治疗、手术用时、术中出血量、输血、肿瘤完全切除、胸腔积液发生率、乳糜胸发生率、声音嘶哑发生率及肺栓塞发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者临床特征比较

2.2 QOL评分两组患者术前QOL总评分及各条目评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第2～8周，SA组患者的QOL总评分、躯体功能评分、角色功能评分及社会功能评分均低于NSA组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者短期内QOL评分比较分)

2.3 术后并发症的影响因素分析以食管癌术后并发症作为因变量Y(有=1，无=0)，以与术后并发症可能相关的因素SA、年龄、BMI、ASA、病理分期、术前白蛋白、FEV1、MVV、吸烟史、高血压史、糖尿病史、手术用时、出血量作为自变量X，行logistic单/多因素分析，单因素结果显示SA(OR=2.317，P<0.001)、年龄(OR=1.393，P=0.019)、BMI(OR=0.654，P<0.001)及FEV1(OR=0.561，P=0.021)是食管癌患者术后并发症的影响因素。见表3。多因素校正混杂因素后，结果显示SA(OR=1.891，P<0.001)、BMI降低(OR=0.559，P<0.001)是食管癌患者术后并发症的独立危险预测因子。见表4。

表3 术后并发症的单因素分析

表4 术后并发症的多因素分析

3 讨论

肌少症是由机体雄性激素分泌减少、细胞内能量代谢障碍、胰岛素抵抗、细胞凋亡及神经功能衰退等因素共同导致的肌肉减少的疾病，同时伴有肌肉收缩力下降，进而引起机体活动能力下降[10]。食管癌患者进食障碍引起外源性营养不良、蛋白质缺乏、肌纤维蛋白合成减少，肌少症高发。据统计，该病发病率为30%～70%[4]，这与本研究结果的38.53%相符。肌少症既是患者恶病质、营养不良运动障碍的体现，同时也会对机体产生一系列不良影响。本研究观察到SA组患者年龄高于NSA组，可能是由于高龄患者身体功能下降、恶病质消耗所致，提高了SA的发病风险。此外，本研究中，与NSA组比较，SA组患者BMI、KPS及FEV1降低，且并发症多，住院时间长，这是患者机体代谢失衡、体能低下、体质量减轻的直接反映，SA导致的呼吸肌衰退尚可引起患者肺功能下降。高龄、身体功能低下均会增加外科术后并发症的发生风险，延长患者住院时间，间接影响患者的生命质量，据此推测SA亦可能与之相关。

食管癌患者术后并发症的防治是保证患者术后快速恢复、缩短住院时间及改善生存结局的关键。SA在食管癌患者中高发，其不仅可增加恶病质患者放化疗的不良反应，还影响术后并发症和术后生存[11]。Soma等[12]的研究发现食管癌患者术前合并SA可增加术后呼吸系统疾病的发生风险。Harada等[13]的回顾性分析则显示SA与食管癌患者术后吻合口瘘的发生密切相关。然而，Siegal等[14]的研究显示SA与术后并发症无明确相关性。因此，SA与食管癌患者术后并发症的关系需要进一步明确证实。本研究结果得出SA组患者术后总体并发症、肺炎及心律失常发生率以及Clavien-Dindo外科手术并发症分级级别较NSA组高，且术后住院时间延长，说明SA患者术后并发症的发生概率更高，这也与既往部分研究相符[12-13]。SA是食管癌患者恶病质损耗、能量代谢障碍及营养失衡的直接体现，反映了患者机体功能的全面下降。SA最主要的结果是机体骨骼肌减少，由此导致呼吸肌群及吞咽肌群功能减弱，使患者呼吸功能和吞咽功能下降，进而引发肺不张、肺炎[15]。还有研究显示肌肉纤维可产生细胞因子及白介素抑制肿瘤坏死因子的分泌及胰岛素抵抗，SA可抑制此过程，引起机体细胞免疫功能下降，亦会增加机体感染的可能[16]。此外，SA导致的肌肉减少可导致吻合口愈合能力减弱，致使身体功能下降，进而增加心血管疾病的发生风险。既往研究虽然证实SA与食管癌患者术后并发症密切相关，但具体量化关系不清楚[15-16]。本研究通过校正混杂因素的干扰后得出SA、BMI降低是食管癌患者术后并发症的独立危险预测因子，这一量化结果进一步证实SA可增高食管癌患者术后并发症的发生风险，此类患者更需要系统的围手术期护理以促进术后康复、缩短住院时间及减轻医疗负担。

食管癌手术治疗不仅改变了人体正常的消化道结构，也导致患者生活习惯发生重大改变，由此引起患者生命质量严重下降。随着现代生活及医疗水平的提高，食管癌患者的手术治疗不仅追求生存时间延长，也对术后生命质量有更高要求，因此对患者术后QOL的监测已成为评估手术效果的重要参考指标。既往有研究分析过食管癌术后生命质量的变化[17]，但关于术前合并SA的食管癌患者术后生命质量的评估鲜有报道。本研究通过短期随访术前合并SA的食管癌患者术后生命质量，得出术后第2～8周，SA组患者的总体QOL评分、躯体功能评分、角色功能评分及社会功能评分均低于NSA组，提示SA可能导致患者术后生命质量下降。SA患者术前身体功能低下，经过术中及术后打击，面临严重的营养缺乏、躯体功能下降风险，其生命质量的恢复时间延长。因此，对SA患者的术后QOL指导更为重要，尤其是关于营养支持、躯体锻炼及心理疏导的指导。

综上所述，术前伴SA的食管癌患者总体身体功能较差，导致患者术后短期内生命质量下降，且术前SA是食管癌患者McKeown-MIE后并发症的独立危险因素，临床应制定个体化围手术期干预方案以降低患者术后并发症的发生风险并提升患者生命质量。