Wiltse肌间隙入路手术在无需减压及植骨融合的胸腰椎骨折患者中的应用

郭亮兵，潘玉林，郭小伟，李宝田，张猛

(郑州市骨科医院 脊柱骨科Ⅱ，河南 郑州 450052)

胸腰椎骨折是临床较为常见的脊柱骨折类型，大都由高空坠落、交通事故及重物砸伤等因素造成。脊柱胸腰椎段是由相对固定的胸椎与活动度较大的腰椎组成，属于人体最大的负荷关节，若发生骨折，极易导致胸腰椎功能受限，需要经后路椎弓根螺钉内固定外科手术干预。有临床研究表明，经伤椎六枚椎弓根螺钉固定方式治疗胸腰椎骨折较传统跨伤椎四枚椎弓根螺钉固定方式能更好矫正伤椎高度，维持矫正效果[1]。但传统手术入路主要是以后正中入路沿棘突剥离椎旁肌从而暴露关节突，术中需大范围剥离椎旁肌，对无需减压无需植骨融合的胸腰椎骨折患者而言，创伤大，出血多，损伤肌肉，且术后并发症较多，影响术后康复。近年来，Wiltse肌间隙入路方式广泛应用于伤椎置钉技术短节段固定治疗胸腰椎骨折手术中，具有创伤小、安全性高等特点，得到临床脊柱外科医生的高度关注。本研究选取68例接受椎弓根螺钉内固定手术而无需减压及植骨融合胸腰椎骨折的患者，旨在分析Wiltse肌间隙入路的临床应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年4月至2020年4月郑州市骨科医院脊柱骨科Ⅱ收治的68例接受椎弓根螺钉内固定手术而无需减压及植骨融合的单节段胸腰椎骨折患者作为研究对象，根据手术入路方式分为观察组和对照组，每组34例。观察组接受Wiltse肌间隙入路伤椎置钉技术短节段固定治疗；男23例，女11例；年龄19～63岁，平均(35.45±5.66)岁；跌倒摔伤6例，车祸伤8例，重物砸伤6例，高处坠落伤14例；胸椎骨折18例，腰椎骨折16例，伤椎T103例，T115例，T129例，L110例，L26例；受伤后手术等待时间(1.83±0.65)d。对照组接受传统后正中入路伤椎置钉技术短节段固定治疗；男21例，女13例；年龄20～64岁，平均(36.22±9.15)岁；跌倒摔伤5例，车祸伤7例，重物砸伤9例，高处坠落伤13例；胸椎骨折21例，腰椎骨折13例，伤椎T105例，T116例，T1211例，L17例，L26例；受伤后手术等待时间(1.92±0.55)d。两组患者的一般资料如性别、年龄、受伤后手术等待时间、损伤的胸腰椎节段等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经郑州市骨科医院医学伦理委员会审核批准通过。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 (1)胸腰椎单节段骨折；(2)胸腰椎骨折无神经损伤、无后纵韧带复合体损伤；(3)胸腰椎骨折术中单纯椎弓根螺钉六钉固定，无需椎管减压及植骨融合。

1.2.2排除标准 (1)胸腰椎病理性骨折；(2)多发胸腰椎骨折；(3)伴有椎体骨折脱位、不稳定型爆裂性骨折，术中需减压和(或)植骨融合；(4)>2周陈旧性骨折；(5)胸腰椎骨折术中单纯椎弓根螺钉四钉固定。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 接受传统后正中入路伤椎置钉技术短节段固定治疗。患者俯卧全麻，通过C臂X线机辅助确定伤椎，以伤椎为中心，做一长8～10 cm的纵切口，并逐步切开皮肤及皮下组织。在棘突两侧的骨膜下对椎旁肌进行电刀剥离，牵开两侧椎旁肌，充分暴露椎板、小关节突及横突后侧，显露伤椎上下椎体关节突；正侧位透视，根据透视结果调整植钉方向，植入椎弓根螺钉，伤椎上下相邻节段椎弓根植入单向螺钉，伤椎植入万向螺钉，适当弯棒并放入钉尾，拧紧螺帽过程中对脊柱后凸畸形进行逐步矫正，伤椎与近端椎体间适当撑开固定。透视确认伤椎高度恢复满意后，左右侧各放置引流管一根，关闭切口并包扎。

1.3.2观察组 接受Wiltse肌间隙入路经伤椎置钉技术短节段固定治疗。患者俯卧全麻，通过C臂X线机辅助确定伤椎，并以伤椎为中心，做一长8～10 cm的纵切口，逐步切开皮肤及皮下组织。游离皮下，于棘突旁2～3 cm纵行切开深筋膜、肌筋膜，手指触摸关节突位置，找准Wiltse肌间隙并分离；或沿棘突切开深筋膜，于深筋膜和肌筋膜之间分离，并于棘突旁2～3 cm纵行切开肌筋膜，找准Wiltse肌间隙分离之，显露关节突外缘及横突根部；正侧位透视，根据透视结果调整置钉方向，植入椎弓根螺钉，伤椎上下相邻节段椎弓根植入单向螺钉，伤椎植入万向螺钉，适当弯棒并放入钉尾，拧紧螺帽过程中对脊柱后凸畸形进行逐步矫正，伤椎与近端椎体间适当撑开固定。透视确认伤椎高度恢复满意后，不放置引流管，逐层关闭切口并包扎。两组术后均接受常规抗感染治疗。所有患者在有效止痛措施下，术后第2天佩戴腰围下床活动。术后1、6个月各随访1次。

1.4 观察指标两组术中失血量、手术时间、术后引流量；两组术前及术后1个月的视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)；两组术前及术后6个月伤椎前缘高度和后凸Cobb指数。

2 结果

2.1 手术相关指标及VAS评分观察组患者手术时间短于对照组，术中失血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后无需放置引流，对照组术后引流(105.3±22.9)mL。术前，两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，两组VAS评分均较术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者手术相关指标比较

表2 手术前后两组患者VAS评分比较分)

2.2 伤椎体前缘高度和后凸Cobb指数术前两组患者间伤椎前缘相对高度及后凸Cobb指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，两组伤椎前缘高度较术前升高，后凸Cobb指数较术前下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 手术前后两组伤椎前缘高度和Cobb指数比较

3 讨论

对于严重的脊柱胸腰椎骨折，目前临床上主要采取经后路椎弓根螺钉内固定的手术方法治疗，以恢复脊柱序列及稳定性。自从1968年Wiltse等[2]首次采用经多裂肌和最长肌间隙入路治疗腰椎骨折以来，此种治疗方法越来越广泛地应用于脊柱临床，并取得良好的临床效果[3]，创伤较之传统的后正中入路减轻[4-5]，是近年来日渐兴起的微创术式。

在维持胸腰椎运动功能和椎体的稳定性方面，椎旁肌起着非常重要的作用。临床解剖发现，椎旁肌间隙通常是由比较疏松的结缔组织和脂肪组织充填，未发现有血管和神经分布。而Wiltse肌间隙入路将在后正中切口探及的多裂肌与最长肌之间的自然间隙钝性分离、牵开后，可直接暴露椎弓根螺钉进钉点，并在直视下植入椎弓根螺钉，免除了术中操作对胸腰背部固有结构的破坏。因不需要对椎旁肌进行广泛剥离，术中可有效保护椎旁肌，符合微创治疗理念，节省了手术操作时间，也减少了患者术后疼痛的发生，并降低术后相关并发症的发生风险，对患者早期下床活动有诸多益处[6-7]。传统的后正中入路对椎旁肌剥离较为广泛，需剥离到关节突的外侧，创面范围较大，需时较长，不仅增加术中出血量，也增加了肌无力、肌损伤等并发症，常造成患者术后长时间腰背痛，极易影响术后骨折愈合，进而影响患者早期康复锻炼，延长恢复期病程。本研究通过比较术中出血量、VAS评分发现，经Wiltse肌间隙入路组的治疗效果优于对照组，差异有统计学意义。本研究发现，观察组手术时间短于对照组，差异有统计学意义，考虑原因可能是，从椎弓根置钉需要剥离椎旁肌向两侧牵拉，增加了手术难度，而经Wiltse肌间隙入路置钉位置暴露相对清楚，不需很大力气去牵拉肌肉，因此在一定程度上缩短了手术时间。

关于Wiltse肌间隙入路有两种显露方法[8]。一是沿棘突切开深筋膜，然后于深筋膜和肌筋膜之间进行分离，最后于棘突旁3～5 cm纵行切开肌筋膜。因深筋膜与肌筋膜之间连接较疏松，运用此方法可轻松钝性分离，最后也可像传统手术一样直接将两侧深筋膜对合缝合，操作容易。此法不足之处是切断了胸腰筋膜和竖脊肌总腱膜在棘上韧带处的附着部，可能会影响脊柱的稳定性，因该附着部是许多肌肉和筋膜的起止点[9]，对维持脊柱稳定起着非常重要的作用。二是作皮下游离，先于棘突旁3～5 cm纵行切开深筋膜、肌筋膜，再钝性分离肌肉间隙。此法无须对坚韧的深筋膜进行强力牵拉，保留了胸腰筋膜和竖脊肌总腱膜在棘上韧带处的附着部。不足之处是皮下组织与深筋膜连接比较紧密，游离过程中需频繁使用电刀，可能会影响脂肪较厚患者的切口愈合。对于严重的胸腰椎骨折患者来说，只有进行良好的内固定才能恢复脊柱的稳定性以及减少后期并发症的发生。无论是经Wiltse肌间隙入路还是经传统的后正中入路，患者术后椎体高度恢复及后凸角度的矫正是评价手术效果的重要指标。本研究发现，术后6个月两组伤椎前缘相对高度均较术前升高，后凸Cobb指数较术前下降，说明经Wiltse肌间隙入路可以达到与传统的后正中入路相同的手术效果。

综上所述，相对于传统的后正中入路方式，经Wiltse肌间隙入路内固定方式治疗无需减压及植骨融合的胸腰椎骨折效果较好，可缩短手术时间，减少术中出血量，减少患者术中损伤及术后疼痛，加快术后恢复，具有较好的临床效果，值得推广应用。