危重症患儿院际转运的最佳证据应用

周红琴

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003

危重症儿童院际转运是将需要救治的危重症患儿安全转运到专业儿科重症监护病房或区域性医疗中心做进一步救治的过程，可显著提高相应地区危重症患儿的治愈率，降低基层医院的伤残率和病死率[1-2]。由于危重症患儿病情不稳定、转运途中救治条件受限等因素影响，转运过程中易出现气道相关风险、心搏骤停、气胸、低血压等并发症，不良事件发生率可高达61%[3]。国外儿科院际转运体系已较为成熟，我国起步较晚，近十多年来才得到迅速发展，虽然已有《重症儿童院际间三级转诊专家建议》作为指导，但由于儿童年龄跨度大，且不同地区病种、所需设备、医疗水平等差异，各地转运规范、模式尚不统一[4-5]。为优化转运流程，规范转运行为，提升院际转运的安全与质量，浙江大学医学院附属儿童医院儿科重症监护室将最佳循证证据应用于转运实践，现将研究结果报道如下。

1 方法

1.1 证据的总结及应用

本研究遵循澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)最佳证据临床应用程序，于2019年1月至12月使用JBI在线工具“临床证据实践应用系统(PACES)”以及“临床转化系统(GRIP)”，分为证据应用前的基线审查、证据临床应用及证据应用后再审查3个阶段。

1.1.1确定临床循证问题

根据PIPOST构建检索式。证据应用的目标人群(population，P)：需要院际转运的危重症患儿，新生儿除外。干预措施(intervention，I)：I1转运小组组成，I2转运前评估，I3转运设备准备，I4转运流程制定，I5培训。证据应用的实施者(professional，P)：转运医生、转运护士、转运司机。结局(outcome，O)：O1转运医生、转运护士依据证据对院际转运流程的知晓率及执行率，O2转运过程中不良事件的发生率，O3儿童危重症院际转运的安全性。证据应用场所(setting，S)：儿科重症监护室(PICU)。证据资源的类型(type of evidence,T)：指南、系统评价、证据总结。

1.1.2建立循证团队

建立循证团队，包括2名医生及7名护士。其中硕士研究生3名，分别是科主任、护理部副主任、副主任医生，负责本项目质量控制、进程推进和监督、组织协调；ICU护士、科室护士长各1名，经过循证护理中心培训，负责查找证据、对其他组员进行项目实施方法学指导；ICU护理组长及ICU专科护士4名，负责项目实施及反馈、数据收集。

1.1.3文献检索

纳入标准：文献研究对象为需要院际转运的危重症患儿(29 d～18岁)；文献类型为临床实践指南、证据总结、最佳证据信息册、系统评价及原始研究。排除标准：研究对象为新生儿(0～28 d)；无法获得全文的文献，非中、英文文献，会议报告等。中文检索词：儿童/患儿/婴幼儿/小儿、危重症、重症、院内转运、院际转运。英文检索词：pediatric，child，children，transport，intra-hospital transport，transfer，transportation，critically ill patient，the intensive care unit。检索的资源数据库包括：CBM，PubMed，Willey on line，Web of Science，Springer，Cochrance Library，National Guideline Clearinghouse(NGC)，Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN)，The Registered Nurses’ Association of Ontario(RNAO)，National Institute for Healthand Care Excellence(NICE)，NZGGO，GIN，复旦循证护理中心数据库。通过Google Scholar检索灰色文献。共检索出：PubMed 998篇，Springer 5 283篇，Willey online 3 463篇，Web of Science 570篇，Cochrance Library 3 463篇,RANO 3篇,NICE 2篇,Google Scholar 16 500篇,CBM 928篇，其他网站未检索出文献，经过阅读文题和摘要后初筛纳入69篇，再经过剔重19篇，文章内容不符合12篇，文献类型不符合36篇，最后纳入2篇指南[6-7]。

1.1.4证据总结及评价

2篇指南评价采用AGREE-Ⅱ指南评价量表[8],根据(每部分实际得分-可能最低分)/(每部分可能最高分-可能最低分)×100%，评价6个维度的得分，符合纳入标准，总结出与主题相符的12条证据，进行FAME评价后均纳入，见表1。

表1 危重症患儿院际转运最佳证据总结

1.1.5制定基于证据的审查指标

根据12条证据的内容逐条转化并生成13条临床审查指标，见表2。

表2 质量审查指标表

1.1.6证据应用前后的指标审查及变革实施

本次证据应用的场所为某三级甲等儿童专科医院PICU，2019年3月至6月对15例危重症患儿院际转运的过程进行基线审查，其中男8例、女7例，年龄(4.2±3.5)岁，体质量(13.6±8.3)kg。完成基线审查后进行障碍因素分析，实施行动计划，2019年8月4日至11月15日对15例危重症患儿院际转运进行证据应用后再审查，男10例、女5例，年龄(3.2±2.9)岁，体质量(15.0±10.2)kg，审查工具及方法同基线审查阶段。

1.1.7障碍因素分析及行动计划

针对基线调查结果，对每条审查指标进行障碍因素分析，经过鱼骨图的分析确定护士对证据应用依从性不佳的原因及实践变革的对策，包括以下几个方面。

1.1.7.1 交接流程不完善

临床接班者多数在听交接内容的同时在进行监护、评估、安置或者抢救患儿，交接过程被干扰和打断，导致沟通不畅，容易遗漏患儿疾病相关的重要信息。采取的对策为以所获证据为标准，经过流程改造将标准化交班与有效倾听互补：制定L(listen)-C(check)-C(communication)交接模式，构建院际患儿转运流程，并拍摄转运流程，对转运医护人员进行培训、考核，以提高护士对新交接班流程的依从性。

1.1.7.2 预案流程不完善

病房内原先制定的各项应急流程在移动的救护车内使用存在一定的局限性。采取对策：制定院际转运过程中高危导管意外滑脱、救护车停电停氧、仪器设备故障、病情变化等应急预案。制定转运车上各类设备操作、气管插管、心肺复苏等操作流程。再对制定的每项应急预案根据演练的脚本进行现场演练并经过培训、考核合格后上岗。

1.1.7.3 转运物品杂乱

转运箱内物品放置不合理，清点的物品较多而且杂乱，降低医护人员清点物品的依从性及延长清点时间，导致转运箱内物品查找困难影响使用。采取对策：购买能分隔的转运箱，将其按照静脉输液用物、抢救药物、气道用物、其他无菌物品、非无菌物品等分5个空间，将相应物品分类、定量、定点放置。转运人员根据转运指南及临床转运的需求讨论转运箱内物品的种类及数量，并重新设计清点的表格，以满足临床转运的需求。

1.2 数据收集方法

依据审查指标制定转运执行情况核查表，包括每条指标的内容及意外事件的发生例数，每例院际转运患儿根据表单内容进行评价，由经过培训的循证组成员收集数据。根据审查标准制定半结构访谈及问卷调查内容，通过半结构访谈、问卷调查法、现场观察法、调阅转运交接护理记录收集临床资料。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料用频数、百分比表示，证据应用前后执行率采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证据应用前后临床审查指标的执行情况

审查指标中指标1、指标5、指标10、指标11、指标13经过证据应用后执行率明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 证据应用前后临床审查指标的执行情况 例(%)

2.2 证据应用前后转运意外事件发生情况

基线审查期间发生意外事件5起，分别为气管插管滑出1起，留置针意外拔管1起，遗漏重要病情3起。证据应用后再审查，意外事件发生率为0。

3 讨论

3.1 最佳证据的应用提高了审查指标的执行率

儿童危重症院际转运最近几年才引起关注，相关研究、指南较少，临床护士没有统一的执行标准，限制了其护理行为。本次最佳证据应用遵循JBI证据应用的模式，通过搜索、搜集相关的最佳证据，分析障碍因素，制定相关的规定、预案，流程再造、物品管理等变革。13条审查指标中，指标1、5、10、11、13在证据应用后均有明显提高，执行率达100.0%(P<0.05)，差异有统计学意义。其中，指标5“转运人员必须经过培训，并能熟练使用设备”证据应用前执行率仅66.7%，部分转运护士并未接受过系统的培训，仅在有经验的护士带教1～2次后便独自承担转运工作，存在相关风险，因此，根据资质要求选择工作年限及临床经验丰富的医护人员参与转运，进行2个月的应急预案及操作的培训、考核，转运人员能熟练掌握转运设备的使用。指标10“转运过程中，应适当约束患儿”基线审查时执行率为66.7%，因此制定了院际转运保护性约束的制度，规定在转运过程中每例患儿必须进行保护性约束，每次转运前都将约束带固定在转运床上，每例转运人员都要评估患儿约束情况，并将内容制定入岗位职责中；并对每位转运人员包括转运司机进行保护性约束的培训。指标13“护士正确进行交接”基线审查执行率仅为60.0%。有研究表示80%的严重医疗错误与交接过程中的沟通错误率较高有关[9]。因此需建立标准、规范的交接班模式，以改善信息传递，确保信息全面、正确反馈，研究小组制定L-C-C交接班模式，规定转运医护人员在进行患儿信息传递期间，接收人员停止一切操作，认真倾听且不被打扰以保证信息有效接收，形成良性反馈，再次审查时，15例患儿的交接没有发生信息遗漏情况。

3.2 最佳证据的应用减少了转运意外事件的发生

研究发现，60%的不良事件是由于沟通无效、转运人员专业性水平较低、设备不足或监测不到位而发生的，属于可以避免的[10]。成功转运的关键在于专业化的转运团队、转运物品准备齐全、严密的病情监测和信息的有效传递。经过最佳证据的转化及临床应用，护士的循证依从性明显改善，严格按照制定的规范、流程等执行，进而降低了意外事件的发生率，从证据应用前的5起至证据应用后意外事件零发生。