PDCA循环管理在提高口腔单冠石膏模型质量中的应用

杨艳丽，周 怡，陈 松，张红丽，汪晓霞

浙江大学医学院附属口腔医院/浙江大学口腔医院/浙江省口腔生物医学研究重点实验室,浙江杭州 310006

固定修复体是一种牙体和牙列缺损后比较广泛的修复方式。在修复的过程中，修复体边缘区域和牙体预备终止线之间有密合度不够的情况，可能导致远期修复失败和牙周组织炎症。口腔石膏模型是固定修复的初始步骤之一，石膏模型的完整性、准确性及清晰度是固定修复体成败的关键因素，高质量的口腔石膏模型能减少临床返工率，提高修复体制作的效率，体现出口腔医疗技术的发展水平[1]。临床上影响口腔石膏模型的因素有很多，很难通过单一因素的控制和改进来提高石膏模型的精确度。PDCA循环是按照计划(plan)-执行(do)-检查(check)-行动(action)这样的顺序进行质量管理，并且持续循环的科学流程[2]。PDCA循环管理方式已广泛应用在各类医学工作之中，在口腔种植术后感染预防与控制上能有效降低患者术后感染的发生率[3]。本研究将 PDCA 循环管理应用于提高口腔单冠石膏模型质量，现报道如下。

1 管理方法

1.1 计划阶段(P)

1.1.1建立PDCA循环质量管理小组

PDCA循环质量管理小组成员由科主任1名、护士长1名、质控组长1名、质控员2名组成。科主任负责全面管理工作，涵盖制定计划、定期收集问题、提出解决方案、组织实施措施以及各项措施的总结评价；护士长负责石膏模型灌注技术的质量控制；质控组长及质控员负责组织医护人员学习，并对PDCA循环质量管理小组成员进行培训，内容包括 PDCA循环质量管理的内容和方法。

1.1.2现状分析与计划的制定

调查现状：召集 PDCA 循环质量管理小组成员，提出当前科室最常见的模型质量问题并进行汇总，经过讨论将本科室的质量控制目标聚焦于单冠修复体的石膏模型合格率上。PDCA 循环质量管理小组成员制定单冠石膏模型质量的检查表进行随机检查并打分，总分100分，90分及以上为合格，实施PDCA循环管理之前统计的单冠模型质量合格率为58.3%。根据检查表，分析不合格模型的主要问题集中于：模型变形，与口腔内牙齿形态不相符；模型不完整，有气泡；边缘不够清晰；咬合不稳定；牙体预备量不足或过大，有倒凹；聚合度过小。对这些不合格的问题进行柏拉图分析(见图1)，得出模型质量的主要问题是石膏模型边缘不够清晰和模型不完整。进一步进行要因解析：PDCA 循环质量管理小组对目前现状进行统计分析，认为石膏模型边缘不够清晰和模型不完整主要涉及印模制取和牙体预备因素、模型灌注因素、患者因素三大类。设定目标：根据存在的问题及原因分析，讨论具体分工，寻找解决方案，设定目标将原来单冠石膏模型质量的合格率58.3%提高到70%以上。

图1 提高单冠模型质量的合格率柏拉图

1.2 实施计划(D)

1.2.1制定标准工作流程

制定单冠牙体预备的标准工作流程。牙合面预备：前牙切端厚度为1.5～2.0 mm，保证修复体切缘有半透明度，后牙饰面瓷牙合面厚度为1.5～2.0 mm，保证有上瓷空间及解剖型牙体形态，金属牙合面咬牙合厚度为0.5 mm。邻面预备：去除倒凹，近远中轴壁略向切方或颌方聚合2～5°。唇(颊面)预备：去除倒凹，唇面及颊面制备厚度1.0～1.5 mm，同时考虑牙弧度问题，备牙时需平行于牙体长轴预备。舌面预备：去除倒凹，烤瓷牙舌侧不要求制备肩台，全瓷牙整个轴面都要预备肩台，宽度为0.8～1.0 mm。

1.2.2规范排龈技术及印模制取技术

采用双排龈方法，选择合适粗细的排龈线，在基牙粗备后进行排龈，精修后二次排龈，使用硅橡胶印模材料进行印模制取。制取印模前先取出一根排龈线，干燥龈沟，必要时使用药物减少牙龈出血和龈沟液的渗出，再行印模制取[4]。

1.2.3加强护患沟通

护士引导患者进行良好的配合，给予耐心细致的心理护理，调整印模制取的合适体位。告知患者操作时须放松，用鼻吸气、口吐气的方式进行深呼吸，头尽量向下低，避免印模材料流至咽喉部而引起恶心。

1.2.4专人专项负责制

专人负责印模的检查及消毒灌注。印模制取后由PDCA循环管理小组的成员进行印模的质量检查，检查合格后交于模型灌注护士进行灌模，如检查不合格的印模，立即退回医生，并帮助医生分析原因，针对原因整改后重新进行印模制取，直至印模合格为止。灌模护士负责石膏模型灌注，设计石膏模型灌注的标准化流程，并使用石膏粉液配比机、石膏搅拌机、石膏振荡器等设备来提高石膏灌注的质量。最后由护士长检查模型有无气泡及基牙折断，若出现以上情况，重新灌注模型或联系医生重新制取印模。

1.2.5定期培训

质控小组定期对科室医护进行培训。每季度组织全科室医护人员进行线上线下多形式的培训，培训内容包含牙体预备和印模制取、模型灌注、患者沟通三个方面。质控组长每季度将不合格的模型及优秀的模型拍摄图片后发至科室微信群，优秀的模型进行展示要求全体医护进行学习，不合格的模型指出原因，针对原因进行培训，培训内容包括牙体预备的方法，印模制取的步骤及技巧，操作过程中患者的配合及宣教。质控小组每月对灌注模型的护士进行模型灌注的培训，包括理论授课和操作模拟练习，提高模型灌注的技巧。

1.3 质量检查(C)

PDCA 循环质量管理小组5名成员根据检查表，每周随机检查石膏模型5个并打分，90分及以上为合格。

1.4 反馈行动(A)

根据改善后的情况改进牙体预备的标准工作流程，发给每一位医生，要求按标准流程进行牙体预备。其次将石膏模型灌注的标准化流程悬挂于公告栏，要求模型灌注的护士严格按流程操作。根据反馈行动中发现的需要改进的项目，转入下一个PDCA循环。

2 效果评价

评价2018年12月至2019年5月120例患者(PDCA循环管理前)以及2019年6月至11月120例患者(PDCA循环管理后)的单冠石膏模型合格情况。PDCA循环管理前后的医护人员为科室全体医护人员，其中医生24人，高级职称10人，中级职称及以下14人；护士10人，均为中级职称及以下。医护工作年限均为2年以上。PDCA循环管理前120例患者单冠石膏模型合格者70例，合格率58.3%；PDCA循环管理后120例患者单冠石膏模型合格者88例，合格率73.3%。两组合格率比较x2=6.002，P=0.014。

3 体会

口腔石膏模型是将石膏材料灌注于牙颌印模内形成的牙颌阳模[5]。石膏模型质量不佳是导致相应制作的修复体密合度不佳的首要因素，密合度严重不佳会引起牙体继发龋，牙周炎症，甚至导致修复体脱落和破裂[6]。高质量义齿的制作与口腔模型的完整性、准确性及清晰度相关[7]，因此提高单冠石膏模型质量是口腔医院修复科质量控制的重要工作内容之一。作为修复体制作的初始步骤，口腔石膏模型可以作为前期牙体预备、印模制取的总结，同时也是后期修复体制作的开端。PDCA 循环管理模式是一个科学规范、持续稳定的管理过程。在持续循环中不断分析总结前一阶段的不足，找寻关键原因，进而在下一阶段或下一循环中改进方案，使质量管理制度在循环中趋于完善。并将医疗质量管理和持续改进方案，及相应的考核标准作为固定流程应用于临床质量管理，以追求量到质的改变。针对科室单冠石膏模型合格率低的现状，科室改变传统管理模式，实施PDCA 循环管理，制定了一系列培训课程，目标包括提高医护的技能水平和团队协作。针对医生，通过定期的临床技能培训，制定单冠牙体预备的标准工作流程，要求医生严格按照流程进行操作。每季度对硅橡胶印模制取进行培训，保证印模的制取质量，提高了医生的临床操作水平。针对护士，制定了石膏模型灌注的标准化流程，规范石膏模型灌注，提高护士的灌模技术，保证模型的质量。科室主任和护士长同科室成员一起参与到全面的石膏模型质量管理中，对科室的质量控制和安全管理进行定期检查，体现了从领导到全员参与的管理思想。本研究显示，PDCA循环管理前单冠石膏模型合格率为58.3%，PDCA循环管理后单冠石膏模型合格率达到了73.3%，显著高于PDCA循环管理前(P<0.05)。