青少年抑郁症患儿家庭成长环境影响因素的质性研究

叶雪花，章秋萍，王建女，王明星

杭州市第七人民医院,浙江杭州 310013

随着社会的发展，工作生活或学业压力的增加，抑郁症在世界各地的发病率呈增长趋势。儿童青少年和成人一样会罹患抑郁症，据世界卫生组织统计，青少年抑郁症患病率高达23.5%[1]。抑郁症是导致青少年厌学、自伤、自杀及攻击行为的常见原因，给个体及家庭的生活质量带来严重的影响。既往的研究中发现，导致青少年患抑郁症的原因复杂多样，包含个人因素、家庭环境因素、社会因素等，其中家庭环境因素起着尤为重要的作用[2]。家庭环境是家庭所处的客观环境，也是家庭成员相互作用形成的关系和氛围，家庭环境中的不良关系及互动模式与青少年情绪行为问题密切相关[3]。因此，有学者提出，对青少年抑郁症患儿进行家庭因素干预，可预防青少年抑郁症发生，促进青少年抑郁症患儿疾病的恢复[4]。目前有关导致青少年抑郁发生的家庭环境因素的研究多采用调查性研究，而家庭环境既包含可被测量的客观部分又包含无法被测量的主观部分，既往的调查性研究无法全面而深入地了解家庭环境因素对青少年抑郁发生的影响。本研究采用质性研究的方法探索导致青少年抑郁发生的家庭成长环境因素，以期为制定青少年抑郁症预防及心理干预策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象

采用目的抽样法，于2020年4月至10月，选取在某三级甲等精神专科医院心身科住院的青少年抑郁症患儿作为研究对象。纳入标准：根据ICD-10精神与行为障碍分类诊断标准[5]，诊断为重度抑郁发作，不伴有精神病性症状的患儿；年龄14～18岁；单次重度抑郁发作，汉密尔顿抑郁量表(HMAD)[6]评分≥24分；意识清楚，语言表达正常。排除标准：器质性精神障碍，精神活性物质所致精神障碍，双相情感障碍。本研究已通过医院伦理委员会的审批。研究样本量以信息饱和为原则，最终共选取18例患儿进行访谈，患儿以D1～D18编号。受访患儿一般资料见表1。

表1 受访患儿一般资料(n=18)

1.2 方法

1.2.1资料收集

本研究以质性研究的现象学方法为指导，分析某种特定现象中内在和外在成分，把重要要素提炼出来，并探讨各要素与家庭环境之间的关系。通过查阅文献并根据研究目的制订访谈提纲。通过咨询1名主任医师、2名副主任医师和2名心理治疗师，对访谈提纲进行修订，采用目的抽样法选取2名青少年抑郁症患儿进行预访谈，最终确定访谈提纲。访谈提纲内容：你对自己所患的疾病了解吗？你患病后的心理感受是怎样的呢？你父母对你在学习和生活中要求是怎么样的？你和父母沟通及互动方式，对你成长的过程有哪些影响？你目前的最大烦恼和压力是什么？你期望父母可以作出哪些改变？你对以后的学习和生活有什么期望？正式访谈前向其详细讲解访谈的目的、内容和方法，承诺匿名和保密，并签定知情同意书。访谈在病房示教室进行，访谈时间30～60 min，并根据访谈情况适当调整访谈方式，仔细观察患儿情绪和行为变化，并做好录音和笔录。

1.2.2资料分析

每次访谈结束后24 h内反复聆听录音资料，并整理成文字资料，采用Colaizzi七步分析法，研究者保持中立。反复阅读熟悉研究资料，对资料有整体印象后逐句阅读资料；对有意义的语句进行标记；并对反复出现的观点进行编码，建立Word表格，将有意义的语句剪切至表格中；反复阅读推敲所提取的语句及编码，由2名研究者共同核对达成一致，形成初级编码；将所获得的初级编码进行聚类形成主题，在形成主题的过程中，研究者仍保持对原始资料的关注，以原始资料作为反思、归纳的重要依据，保持研究结果的真实性；对初步形成的主题进行描述和定义，并对相似的主题进行反复比较，形成最终的主题；将最终的主题向受访患儿反馈验证，确保研究结果代表的是受访患儿的真实体验，最终提炼出本研究的主题。

2 结果

2.1 主题1：父母的过高期待和压力

2.1.1高期待

绝大部分父母对患儿的学习成绩较为关注，期待较高，当患儿无法达到父母的期待要求、得不到父母的肯定时，会产生无用感及低自我价值感，最终导致绝望的产生。D1：“这次患病最主要的原因就是因为期中考试成绩没考好……妈妈找我谈话反复问我是什么原因，成绩怎么下降得这么厉害……其实我一直都有担心和害怕自己考不好，让老师、妈妈失望。”D9：“我妈妈很想让我考进重点高中，但以我平时的成绩在班里的排名是很难进去的，再怎么努力也无法达到他们的要求，我真的好绝望。”D5：“一次期末考试考砸了，妈妈就说‘考这么差，你还有脸回家来’，然后就把我关在门外，那时候我就想，在爸妈眼里看到的就是我的成绩而不是我这个人，活着真的好没意思啊，还真让我觉得没有可以活下去的理由呀。”

2.1.2高压力

绝大多数患儿对考试的成绩或在班里的排名非常在乎，承受着很大的考试压力，而部分父母又喜欢将患儿与周围环境中的其他孩子进行比较，种种因素使患儿在无形中感受到很重的精神压力，并因此对自己失去信心，最终导致情绪的崩溃。D9：“从幼儿园开始妈妈就说我比别人反应慢，学习成绩差，说我好没用，什么事情都做不好，我也觉得自己好没用，学习学不好，和老师同学相处也不好，压力很大，活着真的没什么意思。”D12：“我不想去离家很远的地方读书，但他们就是要和邻居比，花很高的费用，一定让我去读那个重点中学，一方面我无法融入当地的同学关系中，另一方面学习压力大，又跟不上，后来对学习就没有兴趣了，上课就趴在桌子上睡觉，作业也完不成了，就抄同学的答案，再后来什么都不行了。”D4：“他们自己以前学习比较好，也想当然地认为我也可以好，总是在我面前说要努力，今后要考上什么什么好的大学，每次我考试的成绩总是让他们不满意，成绩进步了，觉得是应该的，一旦退步了就会责怪我，让我真的好伤心。”

2.2 主题2：家庭关系冲突

2.2.1父母的过度控制

父母长期的不理解、过度控制或关注，致使患儿自我的需求与父母的要求相冲突，导致患儿的情绪无法宣泄，产生无助和窒息感。D8：“课上了一天，想在家里上会儿网放松放松，每次妈妈一看到我上网就开始唠叨，认为我都在玩游戏，然后把网线给拔了，更厉害的有一次爸爸把我的手机直接砸了，我真的很无助和郁闷啊。”D3：“我妈不允许我和成绩不好的同学来往，不允许我和谈得来的男同学交往，她像个黑猫警长整天监控我，让我很不舒服，活得太憋屈了。”D1：“我的一个表哥溺水没了，妈妈就总是怕我会出事，放学或放假都不允许我和同学出去玩，她把自己的担心、不安全感全部转移到我的身上了，导致我到现在都不知道和同学们怎么去相处，看到别的同学下课在一起有说有笑，我却只能一个人待着，那种孤独感真的很难受。”D6：“我住校，妈妈每天晚上都要让我和她微信联系，问我饭吃了吗？吃了什么菜？人舒服吗？反正就是唠叨。爸爸非要逼着我每天喝两大杯水、餐后吃水果，给我买很多的补品如维生素，我吃得真的想吐了，实在受不了了。”

2.2.2父母关系冲突

夫妻因为价值观或行为习惯等差异引起关系的冲突，导致家庭关系紧张与混乱、充满张力，家庭失去原本该有的温馨与舒适，长此以往使患儿无法感受到家庭的温暖和父母的支持，导致亲密感和安全感丧失。D16：“爸爸文化程度低，妈妈能干又强势，家里的经济几乎都是靠妈妈，妈妈就经常会抱怨，抱怨多了，爸爸实在听不下去了，就会动手打人，然后就是离家出走，他们两个就像是仇人一样，根本无法说到一块。”D15：“自从爸爸有外遇，妈妈生气后就外出打工，常年不回家，甚至过春节了也不回来，给她打电话，总是说工作忙，看到别人家里过年开开心心，我们家是冷冷清清，没有一丁点的温暖和幸福。”D4：“爸爸喜欢喝酒，经常半夜三更喝得醉熏熏的回家，脾气很暴，像个要吃人的老虎，非打即骂，从来不和妈妈好好说话，妈妈像个受气包，整天都是哭哭啼啼的样子，这个家我是很早就想逃离，没有一点点温暖可言。”

2.2.3亲子关系的冲突

父母总是以自己的观点或处于强势地位的口吻对患儿进行说教式沟通，很少从患儿的角度去共情，患儿与父母之间无法进行有效的互动交流，使患儿感到无法被理解与尊重，产生一种深深的绝望感。D13：“我爸在家里是绝对的权威，什么都必须听他的，妈妈也要听他的，否则家里就不太平了，他没有尊重过我的感受，所以每到一起吃饭的时间我就会自动化地产生恐惧，不想讲话，反正说了也不会理解。”D3：“很冷的天气，因为交通堵塞放学比平时回家迟了，妈妈不问我什么原因，而是不分青红皂白的一通指责，说我又出去玩了，让我真的好委屈，这件事已过去了很多年，但那个难过的场景却反复地在我脑海里出现，一直让我无法释怀。”D18：“我都已经是高中生了，没有自己的零花钱，每次想用点钱都要向他们要，还要不停地问我把钱用到哪里，怕我要学坏，我没有一丁点的自由，他们对我就是不信任。”D16：“他们怕我在房间里玩手机，我的房间门是不允许上锁的，他们随时都可以进来看看我在干什么，有一次实在烦，我就把门反锁了，我爸就直接来砸门了，现在我的房间门是没有锁的，在家里我根本就没有表达的机会，真的很绝望。”

2.3 主题3:家庭功能失调

2.3.1父母功能的缺失

父母在患儿的成长过程中角色功能缺失，使患儿在家庭中承担了过多的由大人承担的压力，因过度能量消耗导致患儿产生无力和匮乏感。D15：“印象中我爸就是一个不负责任的男人，经常搓麻将到深更半夜才回来，回来后又是一场争吵，他们两个天天吵架，根本不顾及我的感受，让我总是提心吊胆。”D16：“爸爸经常不打招呼，常常是半夜三更才回来，有时通宵不回来，妈妈就会很担心，唉声叹气，等爸爸回来了又是一阵吵架，声音整幢大楼都能听到，我真的好没面子，就不知道这日子还能怎么过下去？当时真的就想爸爸还不如早点死掉算了，否则这个家永远不会太平。”

2.3.2父母情绪不稳定

父母情绪的不稳定，影响到家庭氛围的稳定性，使患儿产生更多的不确定感和不安全感。D12：“我妈妈总是很焦虑，稍有点事就开始紧张，我放学稍稍迟几分钟回家就不停地打电话过来，一有点事就在我面前说怎么办？一副紧张的样子，对我也管得特别严，要求也多，总说我这样不行那样不对，如书包要放在什么地方、要买什么样的衣服等等，整天唠唠叨叨，弄得我也很犹豫不决没有安全感。”D8：“在我们家里爸爸像个闷葫芦，什么都不说，有什么事都闷在心里面，妈妈像个炸药包，一点就着，感觉他们随时都可能会发生争吵和情绪爆发，家里没有一点点和谐稳定感，我总是处于这种担惊受怕的环境中。”

2.3.3家庭角色错位

患儿与父母间角色错位，过多卷入父母关系之中，承接了父母过多的情绪，这种情绪上的压力，易使患儿产生无力感，出现情绪和行为上的失衡。D13：“爸爸总是嫌弃妈妈，说就待在家里，饭烧得不好吃，卫生搞得不干净，还会经常打妈妈，我就很为妈妈打抱不平，看着妈妈很心疼，实在看不下去了，就和爸爸打起来，然后整个家就乱成一团，我真的很无助啊。”D15：“妈妈总是在我面前抱怨爸爸，我也只能不厌其烦地去安慰妈妈，妈妈把我当成她的精神支柱了，其实我自己的事也很多、很烦的，还要去照顾她的感受，那个日子真是难过啊。”D10：“爸妈都在外面做生意很忙，所以他们就把照顾弟弟的事情都推到我身上来了，弟弟学习成绩不好或弟弟稍有一些碰撞受伤之类的事，他们都会责怪我，说我作为姐姐，要照顾好自己的弟弟，其实我自己的压力也很大的，真不知道该怎么活下去。”

2.4 主题4：早年创伤经历触发

2.4.1幼年期亲子关系分离

患儿在幼年时期与父母分离，这种早年分离导致的不安全感会一直伴随着患儿，影响到患儿与父母、他人关系的联结，从而产生更深的孤独感。D14：“成长环境中我感觉到的更多是我不够好、被抛弃，记得上幼儿园时，爸妈早年因家庭生计外出打工离开老家，把我送到外婆家，虽然外公外婆对我很好，但我总是很想爸爸妈妈，小学三年级后又让我住班主任家里，她家里有好几个学生，而我总是表现得很乖，我怕老师不喜欢我。”D11：“这些年来自己感觉过得很丧，没有信心，没有方向，就像一个人生活在孤岛上，周围都是湍急的河流，没有人可以帮得了我，晚上总是做恶梦。”D2：“一个人待在家里，恐惧无助，回忆小时候最早的记忆是水满了屋子，爸妈却不在家里，那种深深的绝望感经常在一个人的时候，特别是不开心的时候会在头脑中盘旋，影响着我的情绪。”

2.4.2亲密关系丧失

父母关系不和、离异等致使患儿对父母及家庭产生恐惧或忐忑不安的心理，与父母间丧失情感的联结，导致亲密感和归属感的缺失。D17：“爸妈离婚后，他们各自找了对象，又把我像踢皮球一样，似乎我就是一个这世界上多余的人，放学了我根本就不想回家，虽然知道家的方向就在那里，我却怕回家，好像自己没有家。”D9：“妈妈总是在我面前数落爸爸的不是，说爸爸不肯承担责任，每个学期要交学费的时候，他们就互相推诿，让我去找对方要学费，我听了就心烦，会觉得自己是个累赘，长此以往，我情绪就抑郁了。”D13：“我跟外公关系很好的，外公去世了，爸爸妈妈也没有告诉我，怕影响我学习，到暑假了才告诉我，我和外公感情最好了，这世界上再也没有像外公一样懂我的人了，心里一直很伤心，我也没敢告诉父母，怕他们担心。”

2.4.3语言或身体暴力

成长过程中被父母言语或身体暴力的患儿，恐惧情绪和身体上的伤痛会留下永久的记忆而被经常触发，导致患儿产生紧张不安和绝望感。D12：“我妈很会唠叨也很刻薄，她经常把我说得一文不值，稍微顶她两句，就会说‘你这种不孝的人，活在世界上有什么用，还不如早点去死掉算了’，想想看我当时有多伤心和绝望，亲妈让我去死唉！”D8：“小时候我爸对我很严苛，做错了事情如字写错了、碗打破了这些小事都会被挨打，所以到现在看到他我还是会害怕，能避就避，在我眼里我爸和我一点都不亲，还不如我家的那条狗呢，活在世上真没什么意思。”

3 讨论

3.1 家庭成长环境对青少年抑郁发生的影响因素较为复杂多样

通过对18例患儿深入访谈，发现导致青少年抑郁发生的家庭成长环境影响因素复杂多样，但有一定的相关性。本研究显示，父母的过高期待和要求，使患儿对自我产生认知偏差，18例患儿都对考试有紧张和担心，对成绩非常在意，一旦考试成绩不理想，就会觉得自己不够好，自我否定和贬低，对自己失去信心。部分家庭沟通不良、关系冲突、家庭功能失调使患儿在情感上得不到很好的支持，倍感孤独无依靠，导致亲密感和安全感的丧失。一些患儿因早年发生的创伤事件得不到及时处理而在青春期触发了抑郁症的发生。在访谈中也发现绝大多数患儿对父母的行为表现有失望和愤怒，但在情感上又期待获得父母的认同与关注，彼此关系既纠缠又疏离，内在充满矛盾冲突。

3.2 对策

3.2.1帮助患儿重塑自信

本研究显示，由于不能满足父母的高期待，患儿被否定，进而致使其对自身缺乏信心，产生无用感和低自我价值感。相关研究显示，患者的抑郁情绪与自信水平呈现负相关关系，拥有较高的自信心水平的患者可以更好地调节自身不良情绪[7]。青少年时期是个体由儿童向成年人过渡的时期，青少年十分渴望理解、帮助与支持[8]。刘燕等[9]提出，护理人员应与家长一起分析原因，成立心理护理小组，根据患儿的实际情况，制定具有针对性的护理计划，提供护理服务。护理人员应将患儿与家长作为一个整体，重视患儿家长的健康教育，鼓励患儿家长转换对患儿的教育模式。告知家长对患儿的学习或能力应拥有合理的期待，调整对患儿的期望水平，更多的是看到患儿这个人而非成绩，看到患儿的努力、付出和不容易的地方。家长在和患儿沟通交流时要带着爱去倾听，放下自己的评判和价值观，充分考虑到患儿的自尊心和心理承受能力，不可过分苛责和贬低，要以鼓励、肯定、欣赏的态度为主，互动过程中要积极乐观、充分相信患儿能行，抓住患儿的优势和资源，善于发现患儿成长过程中的点滴进步，多问患儿是怎么想到的、怎么做到的，从而提升患儿自尊和自我价值感，重塑其自信。

3.2.2增强家庭成员亲密感

约翰·鲍比(John Bowlby)的“依恋关系理论”提出，家庭作为孩子成长的基地，父母应与孩子建立稳定安全的依恋关系，重视家庭成员情感的互动与联结，使孩子在遭遇挫折时内在拥有更多的安全感及力量支撑[10]。因此，可针对青少年抑郁症采取家庭治疗，促使患儿家庭成员间保持良好的互动模式，从而增加患儿家庭成员间的亲密感，达到改善患儿抑郁症状，降低患儿抑郁复发的风险。可给予相应的互动指导，如鼓励父母重拾自我角色，回到自己的位置，分担更多的家庭任务，彼此帮助滋养，不抱怨不指责；设立每周或每日的亲子时光，让患儿感受到父母高质量的陪伴，也可以设立每月家庭会议日，就近一个月发生的有趣的事或委屈的部分进行分享，从而逐步建立良好的互动和交流机制；建议父母放下自己的权威姿态，和患儿进行平等的交流，使患儿觉得在家庭里是被尊重、被接纳的，形成一个良性的互动，增加彼此之间的理解和情感交流，增强家庭成员亲密感。

3.2.3建立有效的情感支持

父母不良的养育方式不利于青少年健康心理行为的发展，易导致青少年丧失生活信心，从而采取抑郁的反应方式。父母过多的使用拒绝否认可导致孩子的愉快感丧失并产生不信任感，内化为无价值、无助、缺乏爱的消极信念；父母的过度保护削弱了孩子的适应能力，使家庭成员的自我分化程度可能较低，而家庭成员的分化不完全，又易导致三角化关系的出现，使孩子难以理性地看待问题和灵活地处理问题[3]。因此，父母应该学会如何做一个合格、称职的父母，为患儿树立榜样。医护人员可提供相关资源，适当地引导患儿父母学习一些心理学知识，多参与一些自我心理成长课程的培训，或多请教其他有经验的父母是如何养育孩子的；父母要学会管理和控制好自己的情绪，保持情绪的稳定，学习如何去化解工作生活中碰到的难题，不把负性情绪转移到患儿身上。随着患儿的年龄增长，父母要灵活调整养育方式，还要有自己的底线，不去过度指责和干涉患儿，侵犯到患儿的边界。温尼科特的“原始母性贯注”理论提出应关注到患儿的独特性和个体差异性，慢慢等待，给患儿更多的自由空间，多给予温暖和抱持，呼应到患儿的情绪和感受，试着去了解患儿的渴望和期待，修复患儿早年遭遇的创伤经历，必要时寻求专业人员的帮助[11]。总之，父母要为患儿创造良好的家庭养育环境，使患儿感受到来自父母的情感支持，提高患儿的自我效能感和安全感，确保情绪稳定，从而预防青少年抑郁症的发生。

3.2.4提高自我应对能力

有研究显示，青少年具有情绪易波动、行为易冲动的特点[12]。这种特点导致青少年抑郁具有隐蔽性，早期大部分都没有及时诊断与就医，这与大众缺乏相应疾病知识有关。为此，可以从以下三个层面指导患儿及家长提高应对疾病的能力。患儿层面：鼓励青少年主动学习对自我情绪的识别和情绪管理的技巧，学习积极的归因方式和有效的问题解决方式，寻找适合自己的解压方法，提高自身应对困难和面对挫折的能力和勇气，提升心理灵活性和复原力。对存在人际问题的患儿，引导其选择较为突出的问题为关注焦点，持续跟踪解决，减轻抑郁程度，提高人际交往能力[13]。家庭层面：家长充分重视患儿的心理健康水平，根据患儿不同发展阶段的心理状态灵活判断，及早发现患儿存在的心理问题；对已确诊的抑郁症患儿给予更多的理解和支持，鼓励及时实行心理干预，必要时及早来医院就诊；重视患儿的安全管理，密切关注患儿的情绪和行为变化，可以制定一份联系名单，让患儿情绪恶化时打电话给这些人，及时进行负性情绪的干预，进而减少悲观和绝望情绪的产生，减少患儿自残自杀行为的发生。社会层面：推动普及心理卫生常识，建立社区心理咨询和心理保障系统，加强对相关人员的培训和科普宣传，全社会共同推动青少年心理健康事业的发展。