造血干细胞移植患者住院期间运动干预研究进展

章建丽，金爱云，周晓瑜，丁 当

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310006

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplants, HSCT)是目前治疗恶性血液病的主要方法[1]。随着HSCT技术的发展，患者十年生存率已从5%提高至>80%[2]。由于移植物抗宿主病、感染、胃肠道反应等治疗相关不良反应，HSCT患者生活质量下降较严重[3]。研究表明，有效的运动干预可预防及减轻疲乏，增强肌肉力量，提高长期生存者的生命质量[4]。我国常规治疗方案是将患者安置于层流病房隔离约1个月，此期间如何进行安全有效的运动，帮助患者养成运动习惯并在出院后受益，值得探索。本文对HSCT患者住院期间的运动干预进行综述，以期使临床医护人员了解具体的操作模式，为给患者实施安全有效的运动措施提供依据。

1 运动干预的优点

2 住院期间的运动方法

HSCT患者住院期间需卧床休息，骨髓抑制期血小板及中性粒细胞减少，有出血、感染及跌倒的风险，严重者可危及生命安全，不宜进行高强度活动，所以运动类型主要包括床上及床边运动。

2.1 床上运动

2.1.1呼吸训练

呼吸训练主要包括缩唇腹式呼吸训练、呼吸训练器训练、吸气肌和呼气肌锻炼等，可调动呼吸肌群的活动度，增加肺泡换气量，增强肺功能，简单易行，便于接受[15]。曹秀艳等[16]采用呼吸训练器对20例单倍体HSCT患儿进行呼吸训练，每次10～15 min，4次/d，持续30 d，研究结果提示早期呼吸训练有利于预防肺部并发症。De Almeida 等[17]一项随机对照研究中以最大吸气压力的40%进行吸气肌训练，每周5次，每次10～20 min，结果提示安全可行，可以改善HSCT患者的吸气肌力量。放化疗损伤、感染、移植物抗宿主病等均可导致严重甚至危及生命的肺部并发症。呼吸训练能提高肺泡摄氧能力，改善通气/血流比值，有效预防肺不张，增强膈肌和呼吸肌力量，改善肺功能。床上呼吸训练简单易行，可在HSCT患者中推广。

2.1.2伸展训练

患者卧床期床上主动伸展训练可维持关节功能。Jarden 等[9]指导患者住院期间进行4～6周的多模式干预，主要包括伸展训练、渐进性放松训练和心理教育三部分。其中伸展训练为颈部运动、肩部旋转、臀部伸展或弯曲、小腿抬高、踝关节背伸和跖屈，研究结果显示，干预组的生活质量和心理健康优于对照组。刘长凤等[18]通过运动联合心理干预减少并发症，提高患者生活质量，具体为热身运动，包括颈、肩、腰、膝关节、脚踝的低强度环转运动；伸展运动，是将双手在身后握拳拉伸背部；渐进性放松训练，主要有呼吸放松法、肌肉放松法和想象放松法3种模式，可缓解患者焦虑和紧张状态，且执行强度低，适用于骨髓抑制极期、白细胞及血小板接近0值需绝对卧床时，帮助患者维持运动能力。在血常规恢复后，建议将伸展训练作为有氧或抗阻运动前后的辅助运动，使锻炼循序渐进，避免损伤。

2.1.3抗阻运动

抗阻运动即力量训练，通常指身体克服阻力以达到肌肉增长和力量增加的过程，一般需要借助自身体质量、弹力带、哑铃、重量器械来完成。Hacker等[19]研究表明抗阻运动有助于肌肉增长和力量增加，防止卧床患者肌肉衰减，其中弹力带因非常轻便，是HSCT患者进行抗阻运动较安全的方法之一，HSCT患者移植后进行抗阻运动有助于阻止身体平衡力下降，卧床期间也可在床上进行四肢训练。Wiskemann 等[20]对患者卧床期间进行力量训练，包括上下肢运动，使用低阻力的弹力带来完成，重复8～20次，2或3组，每周3次。低阻力的弹力带方便患者在床上坚持运动，避免出血和损伤，待血常规和体力恢复后可逐步提高阻力并过渡到床边运动。

2.2 床边运动

为保障安全，患者需要在血小板>10×109/L、中性粒细胞绝对计数>0.5×109/L、血红蛋白>80 g/L，没有严重感染或出血，无病理性骨折时进行运动干预[21-22]。

2.2.1有氧运动

有氧运动方式包括步行、慢跑、骑自行车等。其中步行锻炼简单易行，无须借助仪器，适合HSCT患者于保护性隔离期间在床边进行。Wiskemann 等[22]研究建议运动方式为骑功率自行车和跑步机行走，热身和冷静期为轻有氧运动(如脚尖走路)和伸展运动，每周最多3次，平均每次持续时间约30 min。张冰花等[23]使用脚踏功率自行车对HSCT患儿进行有氧运动，研究结果提示在临床专业人员的评估、指导及监测下，HSCT 患儿可以在住院时进行中低强度的有氧运动，同时改善其心肺功能。国内患者常规被隔离于层流室内，适合的床边有氧运动包括跑步机上快走，床边踩功率自行车，其他如健身操、广场舞、健身气功等运动有待进行干预研究。

2.2.2多模式联合运动

目前研究主要以有氧联合抗阻力运动，同时配合热身运动及冷静期进行多模式联合运动进行[24]。Wiskemann等[22]研究建议将快步走、骑功率自行车、跑步机行走结合不同程度阻力的弹力带进行训练，以Borg自觉费力程度量表评估运动强度，有氧运动的目标强度为12～14分，抗阻运动的目标强度为14～16分。Baumann等[25]建议患者住院期间每日参加两次锻炼，每日于功率自行车上进行有氧运动，日常生活能力训练涉及力量、协调、伸展、步行和爬楼梯等。Fioritto等[26]对HSCT患者住院期间每天进行一次运动训练，包括2～5 min的热身运动、伸展运动、协调和平衡运动，再使用下肢脚踏运动测力计进行10～20 min中等强度有氧运动，贮备心率=220-年龄-静息心率，运动靶心率=贮备心率×(50%～70%)+静息心率，同时配合3组每组5～10次先坐着然后再站起的练习，每组之间休息1 min，结束后进行2～5 min拉伸和呼吸锻炼冷静期。国内HSCT患者多模式联合运动干预较少，处于探索阶段，需要逐步配备康复师进行专业指导，根据患者病情制订运动处方，以期达到康复效果。

3 运动依从性和中断原因

HSCT患者住院期间体力低下，不适主诉多，国外患者对运动干预的依从性相对较高，国内HSCT患者住院期间的运动干预尚处于起步阶段。一项研究表明，113例同种异体HSCT患者每周5次的运动计划坚持率为64%[27]。在另一项研究中，12例老年异基因HSCT患者显示了85%的依从性[28]。另有研究表明，227例HSCT患者在预期总训练时间中坚持运动的比例为74%[21]。在国内，张冰花等[23]使用脚踏功率自行车对HSCT患儿进行有氧运动，在符合纳入标准的77例HSCT患儿中，仅44例(57.14%)愿意参与住院期间的运动锻炼，44例患者中5例因依从性差无法坚持而放弃。分析原因可能受传统观念生病要静养、运动康复知识缺乏、害怕运动并发症等影响，疲劳是导致运动中断较常见原因[21]。另有研究显示患者在出现疼痛、恶心、血压异常、头晕或发热时易中断运动，且移植相关并发症可导致患者体力下降，从而放弃运动[21，26-27]。虽有研究者建议患者血小板>10×109/L、中性粒细胞绝对计数>0.5×109/L、血红蛋白>80 g/L时开始运动，但一对一的物理治疗师可在血细胞减少期间根据患者的状况改变运动频率、强度和持续时间。患者依从性的提升在宣传运动益处的同时可在移植病房配备康复师，制定个性化运动处方，以帮助患者养成运动习惯。

4 结语

HSCT患者住院期间运动能力下降，影响移植后日常生活能力的恢复，降低生活质量。合理、有效、持之以恒的运动能有效预防和减轻疲乏，增强肌肉力量，提高长期生存率和生活质量。国外血液与骨髓移植协会已提出将运动干预纳入常规HSCT护理中，但国内该类研究尚处于起步阶段，患者依从性有待提高，需要开展多学科合作，共同开展相关研究与实践，为今后建立HSCT患者运动康复指南提供依据。