滨州市体检人群血压及其动态变化与冠状动脉粥样硬化性心脏病的关系

季金枝 尹淑英 林宵 宓伟

(1滨州市人民医院健康管理中心，山东 滨州 256610；2 滨州医学院公共卫生与管理学院)

高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，包括原发性高血压和继发性高血压〔1〕。原发性高血压是心脑血管疾病的重要危险因素〔2～4〕。CHD在发达国家和多数发展中国家均有较高的病死率，并且呈现年轻化趋势，而我国CHD死亡率城市高于农村，心血管病死亡率占我国居民总病因死亡率的首位，今后15年，我国CHD的患病人数仍快速增长〔5〕。CHD的发病危险因素与吸烟、总胆固醇升高、三酰甘油升高、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低、肥胖、糖尿病、高血压、精神压力过大、活动量少等因素有关，可以通过生活方式的改变来降低其发病率。研究显示收缩压(SBP)、舒张压(DBP)与CHD的发病关系多为横断面基线水平层面上的研究，缺乏基于大样本纵向研究的结果。本研究采用线性混合效应模型(LME)和COX模型的联合模型(Joint Model)分析SBP、DBP基线水平和动态变化与CHD发生的关联及不同测量时间点之间指标值的联系，通过病因预防和临床前期预防来有效控制CHD的发生和发展，为临床预防和治疗提供有效的控制措施。

1 对象与方法

1.1对象 选取2013年1月至2018年12月于滨州市人民医院健康管理中心进行健康体检的12 188名体检人员为观察对象。纳入标准：(1)无心血管疾病，包括基线无CHD者、肝肾疾病和糖尿病既往史者；(2)基线资料年龄、性别、SBP和DBP无缺失者。排除标准：未进行体检随访者和因血压水平及CHD相关诊断信息缺失而导致失访者。在体检期间若观察对象发生CHD将终止随访。研究项目通过滨州医学院伦理委员会批准，观察对象均签订知情同意书。

1.2方法 通过获得执业医师资格证并经培训的健康管理中心医师进行血压的测量，采用欧姆龙HEM-7133电子血压计测量血压，第1次测量按临床测量标准，取坐位并正确记录观察对象血压值；第1次测量血压异常者，在休息30 min后重新测量并记录血压值。我国高血压诊断标准为未使用降压药物的情况下诊室SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg〔6，7〕。CHD诊断标准为有典型心绞痛症状并排除主动脉瓣病变或有明确陈旧性心肌梗死病史或有明确的急性心肌梗死病史或发现有≥70%的冠脉狭窄〔8〕。

1.3模型建立和筛选 将LME模型与经典比例风险回归模型(COX)回归模型的Joint Model通过关联系数联合起来，可同时分析随时间变化的纵向数据对生存危险函数的影响。模型基本结构如下:yij=mi(t)+εij=b00+u0i+Σ(b10+u1i)tij+εijhi{t|Mi(t)，xi}=h0(t)exp{ Σβixi+αmi(t)}模型中的字母含义见参考文献〔9～11〕。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行数据录入和统计分析。分类变量资料用率和构成比表示，组间比较用χ2检验、等级资料的组间比较用秩和检验，对于不满足正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距描述；采用JM程序包分别建立经典COX模型与Joint Model。

2 结 果

2.1基本情况描述 2013年1月基线时健康体检者共12 188人。根据纳入标准排除心血管疾病包括基线无CHD者、肝肾疾病和糖尿病既往史者2 763人，排除体检人员资料缺失者1 032人，共有8 393人作为随访对象纳入研究。再根据未体检1 437人和CHD相关诊断信息缺失而失访者308人(3.67%)，最终纳入研究共6 648人。男性CHD累积发病率显著高于女性(P<0.05)，见表1。男性CHD的累计发病率随年龄的增加呈明显上升趋势，且在≥60岁CHD累积发病率呈跳跃升高，进行线性趋势检验差异有统计学意义(χ2=86.783，P<0.001)；女性CHD累积发病率随年龄增加呈缓慢上升趋势，线性趋势检验差异无统计学意义(χ2=2.962，P=0.078)。

表1 2013～2018年滨州健康体检人群CHD累积发病率〔n(%)〕

2.2COX回归模型结果分析 经后退的极大似然法筛选，影响CHD发病的自变量有年龄、性别和基线SBP，基线SBP每增加1个单位，发生CHD的危险就增加1.04倍(95%CI：1.01～2.87)，见表2。

表2 基线SBP与CHD关系的COX回归模型结果

经后退的极大似然法筛选，影响CHD发病的自变量有年龄、性别和基线DBP，基线DBP每增加1个单位，发生CHD的危险就增加0.46倍(95%CI：0.06～0.98)，见表3。

表3 基线DBP与CHD关系的COX回归模型结果

2.3Joint Model 结果分析 SBP的Joint Model分析结果，纵向LME模型部分最终引入的变量有时间间隔、年龄、性别、时间间隔：年龄、年龄：性别，同时考虑截距与时间间隔斜率的随机效应；COX模型部分引入的变量有年龄、性别、SBP的纵向变化。COX回归模型部分显示基线年龄每增加1岁发生CHD的风险增加0.01倍；男性发生CHD的风险是女性的2.31倍；联合两个模型结果显示关联系数α有统计学意义(P<0.05)，SBP纵向每增加1个单位CHD的发生风险就增加6.98倍，见表4。

表4 SBP的动态变化与CHD发病关系的Joint Model结果

DBP的Jiont Model的分析结果，纵向LME模型部分最终引入的变量有时间间隔、年龄、年龄：性别，同时考虑截距与时间间隔斜率的随机效应；COX模型部分引入的变量有年龄、性别、DBP的纵向变化。COX回归模型部分显示基线年龄每增加1岁发生CHD的风险增加0.05倍；男性发生CHD的风险是女性的2.84倍；联合两个模型结果显示关联系数α有统计学意义(P<0.05)，DBP纵向每增加1个单位CHD的发生风险就增加0.18倍，见表5。

表5 DBP的动态变化与CHD发病关系的Joint Model结果

3 讨 论

CHD 40岁以上人群发病率较高，男性发病早于女性，是成人因心脏病死亡的主要病因，我国近三十年来CHD发病率呈明显上升趋势〔12〕。健康体检人群的CHD的累积发病率为9.03‰，发病率随着年龄增大呈现逐渐升高的趋势与国内外研究相一致〔13〕。流行病学研究显示SBP和DBP与CHD有明显关联，不仅影响了CHD而且也与血脂紊乱〔14〕、糖尿病〔15〕、肥胖〔16〕均具有密切关系。查阅文献〔17〕资料显示，高血压病人患冠心病的概率明显增高，65%左右的冠心病人患有高血压，相对危险度是正常人群的4倍，可能是由于血压增高时，冠状动脉内皮细胞损伤，低密度脂蛋白胆固醇进入动脉壁刺激平滑肌细胞增生，引起动脉粥样硬化而发生CHD。

本研究结果提示SBP、DBP纵向水平上增加对于增大CHD发生的危险性高于基线水平的影响，在实际生活中不应仅根据其横断面水平的高低来说明问题更应关注其SBP、DBP动态变化，及早预防和控制高血压和CHD的发生与发展。各种心血管危险因素之间存在关联，大部分高血压病人合并CHD，降压治疗后尽管血压控制在正常的范围，但病人的危险因素仍然存在对预后有显著的影响，因此还有同时兼顾其他危险因素特别是心血管的危险因素。