腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗小儿胆囊结石(附20例报告)

方志宏，吴峤微，石英佐，朱晓敏

(南京医科大学附属无锡市儿童医院普通外科，江苏 无锡，214023)

胆囊结石是目前人群中最常见的消化系统疾病之一，小儿发病率较低，随着生活水平的改善，小儿胆囊结石发病率有上升趋势[1-2]。小儿胆囊结石的治疗，多采用药物保守或腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)，但有学者认为排除解剖变异、胆囊功能丧失等情况，应首选保胆取石术[3]。目前各种术式的保胆取石术在临床均有开展，如腹腔镜联合尿道镜保胆取石术、腹腔镜联合硬镜保胆取石术、腹腔镜联合胆道镜体表小切口保胆取石术等。本研究应用专用超细儿童电子纤维胆道镜，完全在腹腔镜下治疗儿童胆囊结石，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年1月至2019年12月无锡市儿童医院普通外科收治的20例胆囊结石患儿，其中男8例，女12例；4～12岁，平均(8.4±2.3)岁。病程2～10个月，术前经彩超、磁共振胰胆管成像确诊为胆囊结石，超声评估胆囊收缩功能良好。术前充分告知家长腹腔镜保胆取石术与LC的优缺点，使其理解腹腔镜保胆手术的并发症与风险，并由家长提出腹腔镜保胆取石的要求，完全征得患儿监护人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 患儿术前均完善血常规、生化组合、凝血功能、心电图、胸片、磁共振胰胆管成像等检查。评估胆囊收缩功能：患儿晨起空腹行胆囊彩超检查，测量空腹胆囊长度、宽度、高度，再根据Dodds法[4]测算胆囊餐前体积=0.52×长×宽×高，脂餐(口服两枚煎鸡蛋)后30 min由同一名医师测量胆囊餐后体积。计算胆囊收缩率=(胆囊餐前体积-胆囊餐后体积)/胆囊餐前体积×100%，胆囊收缩率≥30%为胆囊收缩功能良好。

1.2.2 手术方法 术前常规禁饮食，采用气管插管全麻，患儿取头高足低左倾仰卧位。脐孔穿刺5 mm Trocar，建立气腹，压力维持在8～10 mmHg，置入5 mm 30°腹腔镜，探查有无胆囊穿孔、胆道畸形，及与周边粘连情况，评估是否符合保胆要求。在腹腔镜监视下于右肋缘下腹直肌旁穿刺5 mm Trocar，置入操作器械与胆道镜。分别于剑突下5 cm、左侧肋缘下穿刺5 mm Trocar，置入操作器械。分离并暴露胆囊管，为防止细小结石掉入胆总管，可用肠钳轻轻夹闭胆囊管。电凝钩于胆囊底部切开约1 cm，吸出胆囊内胆汁，插入儿童纤维胆道镜，探查胆囊黏膜、胆囊管、胆囊颈及胆囊结石的数量、体积、有无嵌顿等。大结石或嵌顿结石可用取石网篮套取出，较小体积结石用生理盐水冲洗干净。操作过程轻柔，避免钳夹取石导致细小泥沙样结石挤入胆总管。使用纤维胆道镜检查胆囊，确认胆囊黏膜无活动性出血，胆囊及胆囊管内无结石残留，松开胆囊管夹闭钳，见胆囊管开口处有胆汁反流入胆囊。用5-0 PDS线双层缝合胆囊切口。生理盐水冲洗腹腔，吸净液体后，镜下观察确认无出血、胆漏及其他副损伤。胆囊周围留置引流管一根，结石放入取物袋经脐孔取出，逐层关闭切口。

2 结 果

19例患儿成功完成腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，1例因胆囊反复发炎导致腹腔粘连严重，胆囊壁厚弹性差，告知家属后放弃保胆取石改行LC。其中单发结石6例，13例有3～8枚结石。手术时间平均(45.2±11.5)min；术中出血平均(8.6±2.3)mL；术后平均住院(3.5±1.1)d；术后48 h拔除腹腔引流管。患儿均无术后出血、胆漏、胆管损伤、切口感染及胆源性胰腺炎等并发症发生。出院前复查彩超，未见结石残留。出院后嘱低脂饮食，口服熊去氧胆酸，随访6～12个月，复查肝功能及彩超，未见结石复发，胆囊收缩功能良好，腹部切口无明显疤痕，效果满意。

3 讨 论

胆囊结石是我国最常见的胆道系统疾病，小儿胆囊结石发病率较成人低，小儿胆囊结石发病率国内外报道差异较大，国内文献报道为0.53%～1.16%[5]，国外文献为0.13%～1.9%[6]，近年总体发病率随着生活条件的改善呈上升趋势。对于儿童胆囊结石的治疗，各地区难有统一标准，部分患儿由成人普通外科治疗，沿用成人的诊疗方案，即使在儿童专科医院，也呈现出不同的治疗理念，如保守治疗；通过药物与饮食控制缓解症状，待患儿成年后手术；直接行LC；行保胆取石手术等。

LC已被公认为治疗胆囊结石病的金标准[7]，但也有其缺点，胆管损伤尽管发生率很低(0.4%～0.7%)[8],仍是LC最严重的并发症。此外，5%～40%的患者会出现胆囊切除术后综合征，包括消化不良、腹泻、胆汁反流性胃炎，小肠与结肠肿瘤的风险略有增加[9]。因此，有学者认为胆囊并不是一个可有可无的器官，保胆取石术对于能选择性保留胆囊的患者是有益的[10]。

1988年Kellett等[11]首次描述经皮胆囊切开治疗胆囊结石。他们希望保留“功能性”胆囊，然而，结石复发是胆囊结石治疗的一个主要问题。由于结石复发的风险偏高，这种取石方法在很长一段时间仍然存在争议。随着微创手术器械的发展、手术适应证的重新评估，保胆取石技术发生了革命性的变化。Ure等[12]于2001年通过回顾性分析发现，9例患儿接受保胆取石术，随访提示胆囊功能良好,未见结石复发。2012年何建峰等[13]报道，腹腔镜下保胆取石术治疗小儿胆囊结石病30例，效果良好。

自2018年1月，针对儿童胆囊结石病笔者团队开展了腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，效果良好。本研究中，患儿术后康复快，且结石复发率与最初的报道相比明显降低。主要原因为：(1)严格的患者选择标准。过去Donald等[14]认为，胆囊取石术可用于78%的胆囊结石患者，不论结石大小、数量或成分。相反，我们认为更关键的是保胆取石患者的选择，如轻度胆囊炎，胆囊壁厚度<0.3 cm，结石直径<2.0 cm，胆囊收缩率≥30%的患者。与胆结石风险增加相关的因素，如体重迅速减轻(>1.5 kg/周)、肥胖、胆结石家族史、肝脏疾病应排除。体重显著减轻导致组织胆固醇的动员，在肥胖症中，羟甲基戊二酰辅酶A活性增加导致胆固醇合成增加[15-16]。有胆结石家族史的患者复发率较高，很可能是因为相似的饮食成分、习惯及遗传因素[17]。肝脏疾病可能导致肝脏胆固醇代谢紊乱，减少胆汁酸的合成[18]。明确的手术指征是降低结石复发率、获得满意远期疗效的关键。(2)先进的手术器械。纤维胆道镜、高清腹腔镜是手术成功的基础。纤维胆道镜具有良好的弯曲性能，可探查胆囊腔的每个角落，调整胆道镜的角度，使各位置的结石可准确取出(图1、图2)。腹腔镜检查可发现胆囊的位置、形态、活动情况及胆囊周围有无粘连，减少术中副损伤。早期因未普及此类设备，不能直接检查胆囊腔,盲目取石很容易遗漏。在某种程度上，这些被忽视的结石尤其微小结石，导致了更高的复发率。(3)改良的手术技术。术中在软性胆道镜的监视下，用取石篮将胆结石圈套，而不是用镊子钳夹,避免了粉碎结石，也避免了黏膜损伤。取石后，用软性胆道镜仔细检查胆囊，可直接观察胆囊内部,图像清晰。胆道镜也有助于发现其他病变，如息肉、黏膜下结石。使用活检与微波治疗仪，息肉可同时治疗[18]。

图1 嵌顿在细长胆囊管内的结石 图2 结石取出后可见胆囊管内Heister瓣

本组19例患儿成功完成腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，避免了硬镜在腹腔内的复杂操作，无需分离胆囊床、解剖胆囊三角，避免了胆囊底部体表投影的切口。于胆囊无血管区切开，出血量极少，避免了血管、肝外胆道损伤的风险。同时，手术时间短，减轻了麻醉时间长对患儿的影响，此外，术后康复快，住院时间短，符合快速康复的理念。腹腔镜联合胆道镜保胆手术后切口小且隐蔽，能获得更加美观的效果，患儿及家长更容易接受。

儿童腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的注意事项总结如下：(1)胆囊结石伴急性胆囊炎患儿需控制炎症后再行保胆手术；(2)选择胆囊切口时，尽量选择无血管区，逐层进入，切不可盲目深入，同时吸净胆汁后，放置取石袋，防止结石掉落腹腔难以寻找；(3)胆囊内取石时操作应轻柔，防止损伤胆囊黏膜，有经验的术者可使用超细胆道镜取石篮，对于胆囊管结石嵌顿效果良好，冲洗胆泥时水压不宜过大；(4)为确保取净结石，取石后用纤维胆道镜确认胆囊内无结石残留，必要时可行胆道造影观察，了解有无胆胰合流异常等情况；(5)胆囊切口的缝合不穿越黏膜层，并使用可吸收线；不留置胆囊造瘘管，减少了对胆囊黏膜的刺激；(6)术后改变饮食习惯，减少高胆固醇食物的摄入，术后3个月予以口服5 mg/kg/d熊去氧胆酸，以调节肠肝轴的异常脂质代谢，防止结石复发[19]。

随着医学技术的发展及人民对健康需求的日益提高，保胆取石术已成为治疗胆囊结石的重要手段，尤其儿童的胆囊切除，更应持谨慎态度，因为切除胆囊后对儿童的生长发育有无法预知的影响。我们采用腹腔镜联合胆道镜保胆取石术，术野清晰，对解剖影响小，取石干净，保留了胆囊的生理功能。该术式操作简单快捷，容易掌握，在准确掌握手术入组标准的情况下，可作为治疗小儿胆囊结石的可选择术式。

目前，关于儿童腹腔镜联合胆道镜保胆取石的报道数量较少，且多为回顾性研究。因此，腹腔镜保胆取石术后的结石复发率尚无充分可信的临床数据，仍需进一步研究。