妊娠合并卵巢类固醇细胞瘤1例

袁宁潞，赵艳晖

1 病例简介

患者，女，24岁，因“停经39周，孕检发现右侧附件肿物2月，要求入院分娩。”于2020年6月5日收入院。2月前患者常规孕检行超声检查示：右侧附件区探及一大小5.3 cm×4.3 cm的低回声，内部回声欠均匀，其内可见血流信号。卵巢肿瘤标志物示：甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)为220.9 ng/mL，其余指标正常。3日前复查超声检查示：宫内单活胎。孕妇右附件区见13.0 cm×10.2 cm低回声，内见血流信号。患者已婚，G1P0，平素月经欠规律，12岁初潮，经期3～4 d，周期30～60 d，经量正常，无痛经，末次月经为2019年9月6日。体格检查：见面部、胸背部、腹部及四肢均可见不同程度丘疹、痤疮、毛孔粗大及多毛，以面部及躯干部为甚。专科检查见阴毛增多，外生殖器正常，无明显阴蒂肥大。

于2020年6月6日行剖宫产术，分娩一健康男婴。术中探查：右侧卵巢有一15 cm×10 cm×8 cm肿物，边界清楚，无腹膜扩散或转移的迹象。与患者家属沟通后行右侧卵巢肿物剥除术。肿物完整剥除，切面呈灰褐实性，有出血，质软，质地细腻，局部有囊性变。术后病理(图1，彩插2)：结合免疫组化染色结果支持类固醇细胞肿瘤。(注：该肿瘤为非特异性类固醇细胞肿瘤，肿瘤体积较大，可见灶状出血，核分裂像易见，可能具有复发和转移的可能性)。免疫组化染色：钙结合蛋白(calretinin)阳性、SF-1(-)、MelanA(灶弱+)、CD99(弱+)、ER(-)、PR(-)、Ki67(阳性率2%)、CK(AE1/AE3)(-)、α-inhibin(+)、CD56(+)。术后未行其他辅助治疗。产后42 d复查，患者多毛及痤疮均有所缓解。性激素六项示：睾酮<0.025 ng/mL,卵巢肿瘤标志物及妇科超声均未见异常，嘱患者定期复查。

2 讨论

2.1 临床表现及病理特征

卵巢类固醇细胞瘤(ovarian steroid cell tumor,SCTs)是一类罕见的卵巢性索-间质肿瘤，在所有卵巢肿瘤中占比不超过0.1%。平均发病年龄为43岁[1]。通常为单侧发病，以类固醇细胞增殖为主要特征。根据其肿瘤组织的来源分为非特异性类固醇细胞瘤(non-specific steroid cell tumor,NOS)、间质黄体瘤以及Leydig细胞瘤3类，其中NOS约占SCTs的60%[2]。SCTs绝大多数为良性，SCTs-NOS中约有1/3为恶性。Scully等[3]于1979年首次报导SCTs，并确定了5种与其恶性程度相关的病理特征，即每10个高倍镜视野中有丝分裂像≥2个、坏死、直径≥7 cm、出血、核异型性2～3级。肿瘤大体特征多为典型的实体，切面从浅黄色到棕红色，分叶状，界限清楚，质软。而组织学上瘤细胞呈圆形或多边形，细胞质较丰富，呈嗜酸性颗粒状或透明空泡状，肿瘤间质可见丰富窦状薄壁血管[4]。免疫组织化学染色对诊断SCTs有重要意义，抑制素(inhibin)和calretinin(+)为本病突出特征，上皮细胞膜抗原(EMA)通常为阴性[5]。

75%的SCTs-NOS具有分泌功能，其中以雄激素最为常见。故SCTs-NOS患者的临床表现通常为两类，一是闭经、月经稀发、月经量减少等月经变化，二是多毛、痤疮、男性型秃发、阴蒂肥大、声音低沉等女性男性化表现。女性男性化是SCTs-NOS最常见的症状，56%～77%的患者都会出现[6]。在大多数病例中，血清睾酮升高明显，为诊断疾病及术后随访的良好监测指标[7]。另外，少数病例中肿瘤可分泌雌激素、皮质醇、肾素等。雌激素异常分泌可造成成人月经过多、绝经后阴道流血及儿童性早熟等症状[8]。极少病例可分泌皮质醇，并表现为Cushing综合征[9]。1例罕见的分泌肾素的SCTs病例也曾被报道过，患者同时合并有红细胞增多症[10]。同时分泌多种激素的SCTs-NOS极为罕见，然而也有文献报道过1例患者同时存在高雄激素血症、高皮质醇血症、高雌激素血症及高催乳素血症[11]。25%的SCTs-NOS无激素活性，只表现为一般卵巢肿瘤的症状，如腹痛、腹胀等[8]。

本文报导的患者上述症状并不明显，只表现为多毛、痤疮。妊娠期女性患SCTs时，其特异性临床表现可能被妊娠状态掩盖，不仅月经变化无法体现，而且妊娠期间的生理性激素波动也可导致痤疮、多毛等表现。轻度的男性化表现可能被忽略，对妊娠合并SCTs的诊断造成了更大的困难。

2.2 辅助检查

妊娠合并SCTs缺乏特异性的肿瘤标志物。并且妊娠期存在胎儿抗原，如AFP、人绒毛膜促性腺激素和糖类抗原125等，与胎儿的发育、分化和器官成熟功能相关，在妊娠期会出现生理性增高并随孕周波动。故非妊娠期常用的卵巢肿瘤标志物在妊娠期的诊断价值受限，妊娠期连续检测或有助于鉴别诊断。

超声检查是妊娠期评估卵巢肿瘤的常用方法。SCTs 3个病理亚型超声表现相似，大多为边界清楚的均质稍强回声团，内部合并坏死者可呈囊实性混合回声团，大多可见点线状的血流信号[12]。病灶大于1 cm者术前经阴道超声即可发现病灶。但需注意妊娠期超声检查具有局限性。在子宫增大，超声评估有困难时，MRI更有助于判断肿瘤的性质，辨别SCTs是否有恶性征象，用以指导和决策治疗方案[13]。

2.3 鉴别诊断

SCTs-NOS首先应与另外两型SCTs鉴别。Leydig细胞瘤多发生于卵巢门部，并且胞质内可见特征性的Reinke晶体。间质黄体瘤多发生于卵巢间质，分泌雌激素多见，并与间质增生相关[14]。其次，SCTs应该与其他引起雄激素过度分泌的疾病相鉴别，比如多囊卵巢综合征、肾上腺疾病(如肾上腺皮质增生)及其他卵巢性索-间质肿瘤等。本病仅凭临床表现难以诊断，病理检查是诊断的金标准。

而当妊娠期女性出现男性化表现时，也应当考虑多种诊断，包括卵巢因素、肾上腺因素和医源性因素等。卵巢妊娠黄体瘤和卵巢黄素囊肿是妊娠期女性男性化最常见的良性原因[15]。妊娠合并卵巢性索-间质肿瘤较少见，其中SCTs更为罕见。

2.4 治疗及预后

手术是SCTs的主要治疗手段。肿瘤直径>10 cm并持续存在、或出现症状，是妊娠期手术干预的指征[13]。妊娠期手术导致不良结局的风险较高，如果没有明确恶性征象或扭转、破裂等急腹症的发生，可以选择密切随诊，待剖宫产时同时行手术治疗。手术方式的选择尚无明确标准，但应秉承切净肿瘤的原则。年轻且无恶性征象患者可选择行卵巢肿物剥除术或患侧输卵管卵巢切除术[16]。无生育需求、有恶性征象或患者自身有强烈意愿者，可行经腹全子宫切除术和双附件切除术[17]。残留的肿瘤病灶可继续分泌激素，造成临床表现持续存在，故术后应行定期随访并监测血清睾酮水平。

由于本病发病率低，且转移、复发等更为罕见，故放疗和化疗在治疗类固醇细胞瘤中的作用尚不明确[18]。对于恶性或复发性类固醇细胞瘤的患者，化疗可采用顺铂、阿霉素、环磷酰胺等。促性腺激素释放激素激动剂可作为SCTs的辅助治疗，特别是在复发、术后血清睾酮水平持续异常，或怀疑有肿瘤残留、转移等情况下效果较好[7]。

综上所述，妊娠合并SCTs较为罕见，其特异性临床表现可能被妊娠状态所掩盖，诊断较为困难。由于肿瘤标志物在妊娠期价值有限，本病的诊断更多需依靠激素水平、超声、MRI等。当妊娠期女性出现男性化表现，尤其同时影像学发现卵巢肿物时，产科医生应考虑到妊娠合并SCTs的可能性。已经诊断的患者应根据肿瘤的病理和组织学特征、患者年龄、生育要求等进行个体化治疗。