孕前体质量指数与孕24周增重复合因素对妊娠期糖尿病发病的影响

成德翠,李菲菲,周学欣,徐先明

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)被定义为妊娠期间首次发生或发现的糖尿病或糖耐量异常(不包括孕前已诊断糖尿病的患者)，对母婴均有不同程度的近远期影响[1-2]。据统计全球GDM发病率约19%，其中90%发生在亚洲[3]，GDM的发病原因尚不清楚，目前公认的高危因素为：高龄、孕前体质量指数(body mass index，BMI)过高、妊娠期体重增加过多、糖尿病家族史、民族、GDM病史、多产、身材矮小、多囊卵巢综合征、巨大儿分娩史、收缩压过高等[4-5]，这些因素的相互影响在GDM的发病中意义仍然不明确。最近多项研究显示在孕24～28周行糖耐量试验时，被诊断为GDM孕妇的胚胎相对正常产妇的胚胎已经出现了过度生长，这一现象在肥胖孕妇中发生的时间更早，约出现在孕20周[6-7]，另外总孕期增重乃至早、中孕期增重已经被证实为GDM的独立高危因素[8-9]。但目前关于GDM与孕24周增重的相互关系以及GDM的两种高危因素重叠对GDM发病影响却很少有研究，本文旨在研究孕前BMI与孕24周增重相互作用与GDM患病率的关系，从而在临床对不同BMI的孕妇予推荐合适的孕24周增重方案。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019年1月至2020年8月在上海交通大学附属第一人民医院产科门诊建卡孕妇的临床资料。纳入标准：① 孕15周前在我院产科门诊建卡的孕妇；② 患者病史资料完整。排除标准：① 因畸形流产或引产；② 孕前确诊糖尿病；③ 既往GDM病史、巨大儿分娩史；④ 有2次及2次以上分娩史；⑤ 患有妊娠期高血压、子痫前期等慢性疾病。根据纳排标准，最终纳入3 104例，其中GDM孕妇518例(16.69%)。BMI≤23 kg/m2的孕妇2 684例,其中GDM孕妇368例,患病率为13.71%,即为正常BMI孕妇人群的GDM患病率。对纳入的3 104例产妇的BMI进行分层，然后每一层BMI按孕24周增重、妊娠年龄再次进行分层，计算出患病率最低时所对应的孕24周增重，从而在女性孕24周前给予更加精确、及时的指导。

GDM的诊断标准参考IADPSG标准，即：采用75 g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)，对孕24～28周的孕妇(至少空腹8 h后)进行GDM筛查，若有一个或多个血糖值达到或超过诊断标准：空腹5.1 mmol/L，1h：10 mmol/L，2h：8.5 mmol/L，则诊断为GDM。

1.2 研究方法

通过使用我院孕期孕妇建档卡页收集孕妇的一般临床资料，包括年龄、身高、孕前体重、建卡孕周、孕次、产次、是否体外受精(in vitro fertilization，IVF)、糖尿病家族史、孕24周体重、OGTT值、是否合并妊娠期高血压、是否合并甲状腺疾病、分娩方式、新生儿性别等资料。孕24周体重增重采取的是孕24周的体重减去孕前体重，BMI=体重(kg)/身高2(m2)，BMI分层是按BMI由低到高(组距2 kg/m2)进行分层。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 纳入孕妇的一般资料

纳入3 104例孕妇的一般资料详见表1。

2.2 不同体质量指数再次按孕24周体重增重分层

纳入孕妇根据不同BMI再次按孕24周体重增重分层，GDM和非GDM(NON-GDM)孕妇例数详见下表2。

表1 孕妇一般资料

2.3 不同体质量指数按孕24周体重增重分层的妊娠期糖尿病患病率

15 kg/m2

对于23 kg/m20.05)；对于BMI>27 kg/m2的孕妇，进行体重分层后各组GDM的患病率均高于正常孕妇GDM的发生率,详见表3。

3 讨论

与美国医学研究所(IOM)推荐的妊娠期体重类似[10]，本研究表明随着BMI的增高，孕妇适宜的24周前的体重增长愈发严格，对于BMI≤21 kg/m2的孕妇，孕24周增重不超过12 kg，其患GDM概率会低于正常孕妇GDM患病率水平；然而，对于21 kg/m227 kg/m2的孕妇，体重分层后各组GDM的患病率均高于正常孕妇GDM的发生率，但由于纳入的人群中BMI>27 kg/m2的孕妇病例数较少，进行体重分层后各个组的病例数相应减少，分析的结果缺乏代表性，因此我们需要纳入更多的临床病例数以增加BMI>27 kg/m2的样本量，进行进一步分析，为临床指导孕妇体重控制提供循证医学的证据。

本研究的研究对象为中国人群，而IOM根据孕前BMI推荐的妊娠期体重增长的结论则建立在对欧美人群研究之上，而且世界卫生组织制定的BMI的分类中欧美与亚洲人群是不同的，本研究将BMI进行了更细致的分层后从而对各BMI层的孕妇给予更加精确的指导，此外，IOM的制定并没有将GDM这一妊娠并发症考虑进去，所以IOM的体重推荐并不适合于中国人群，此研究在只纳入GDM这一妊娠并发症上指导孕妇体重控制对合并GDM高危因素的中国孕妇有极重要的指导意义。

表2 不同BMI再次按孕24周体重增重分层的GDM和NON-GDM孕妇例数(例)

表3 不同BMI按孕24周体重增重分层的GDM患病率(%)

越来越多研究表明对孕妇进行早期干预能够降低GDM发生率[7,11]，甚至有研究表明若在孕早期对孕妇进行干预，可使GDM患病率降低高达39%[12]。最近发表在Nature的一项研究表明在孕前以及孕早期即可实现对女性GDM的较准确患病风险预测[13]，而我们的研究成果则实现了在孕24周行OGTT前对不同BMI孕妇增重进行更加精确的指导，从而避免或减少了GDM的发生，改善短期和长期的预后，给更多合并高危或不合并高危因素的女性以及新生儿带来福利。