多层螺旋CT影像学表现与周围型肺腺癌病理组织分化及亚型关系研究

罗 强，邓红梅，罗新民，余港正，赵亚琴，王慧茹，彭 军

(1.四川省岳池县人民医院放射科，四川 岳池 638300；2.四川大学华西医院放射科，四川 成都 610041)

肺癌是临床上常见恶性肿瘤之一，具有高发病率、高死亡率的特点，已成为我国因癌致死的最大威胁[1]。临床上根据其发生的部位可分为中央型、周围型、弥漫型三种，其中半数以上肺癌是周围型肺癌。根据组织学分类可分为磷癌、腺癌、大细胞癌及小细胞癌等[2]。其中肺腺癌的发病率逐年增加，已成为非吸烟人群中最常见的肺癌类型[3]。多层螺旋CT(MSCT)可真实反映病灶内部结构的边缘形态、密度变化、与解剖结构的关系，充分展示肺内病变的形态学特征，在评估肿瘤的病理学及生物学行为方面具有重要作用。目前有关周围型肺腺癌CT征象的文献较多，但其征象与病理亚型、组织学分化程度关系报道较少见[4]。本研究回顾性分析周围型肺腺癌的CT影像学表现，并探讨其CT征象与病理组织分化及亚型之间的关系，以此提高对周围型肺腺癌的认识与诊治水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料岳池县人民医院2018年3月至2020年6月收治的95例周围型肺腺癌患者，纳入标准：①均符合周围型肺腺癌的诊断标准[5]；②既往无过敏史；③临床资料无缺损或丢失；④术前均未行放、化疗及其它治疗者。排除标准：①有冠心病、高血压、糖尿病史者；②合并意识障碍者；③合并肝肾功能异常者；④既往有手术史。95例患者中男48例，女47例，年龄25～82岁[(50.49±14.33)岁]，临床表现：咳嗽、痰中带血、发热、胸痛或胸部不适等。

1.2 方法设备：西门子64排CT机，患者平躺于扫描床，脚先进。扫描参数：管电压120 kV，管电流250 mA，扫描层厚及层距均为5 mm。常规平扫+增强扫描。病灶处进行高分辨薄层扫描(层厚1 mm，间隔5 mm)。增强扫描造影剂选用为碘海醇，剂量80 ml。各期增强扫描延迟时间：动脉期25 s，静脉期60 s，延迟期120 s。所有扫描结束后，将图像传入到相应CT工作站，对图像进行三维重建。

1.3 观察指标影像学结果由两名经验丰富的医师进行诊断，若意见出现分歧，通过协商决定最终结论。重点观察肿瘤直径、密度、形态、肿瘤边缘及内部征象等特点。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学数据分析。计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料通过率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理资料95例周围型肺腺癌患者中，浸润型70例(73.68%)，非浸润型25例(26.32%)；组织学分化程度：低分化40例(42.11%)，中高分化55例(57.89%)。

2.2 不同病理亚型肿瘤直径比较根据浸润型腺癌的生长方式将70例患者进行分型，其中附壁型12例(17.14%)、腺泡型39例(55.71%)、乳头型10例(14.29%)、实体型9例(12.86%)。4种病理亚型肺腺癌患者中，以实体型直径最大，其他类型从大到小依次为乳头型、腺泡型、附壁型(P<0.05)，见表1。

表1 不同病理亚型肿瘤直径比较

2.3 不同病理亚型肿瘤的MSCT征象比较腺泡型、实体型分叶征显著高于附壁型、乳头型；腺泡型空气支气管征显著高于附壁型、乳头型及实体型(P<0.05)；其余CT征象比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同病理亚型肿瘤的MSCT征象比 [n(%)]

2.4 周围型肺腺癌不同组织分化程度的MSCT征象比较低分化周围型肺腺癌肿瘤直径多>3 cm，形态多不规则，以分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征多见，中高分化周围型肺腺癌则相反(P<0.05)，而空泡征、血管集束征及空气支气管征比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 周围型肺腺癌不同组织分化程度的MSCT征象比较 [n(%)]

2.5 特殊病例图像分析患者，女，64岁，腺泡型肺腺癌，CT可见密度均匀病灶。增强呈轻度强化；病理显示淋巴结无癌转移，见图1。患者，男，55岁，肺腺癌(含腺泡腺癌、贴壁生长型腺癌成分)，CT可见空洞、胸膜凹陷征；病理示“右肺上叶结节”，见图2。患者，女，68岁，腺泡型肺腺癌，CT可见团块状高密度影，呈不均匀强化；病理显示淋巴结无癌转移，见图3。

图1 腺泡型肺腺癌CT及病理图片 a～c：CT扫描可见病灶密度均匀，边缘毛糙，周围可见条索状高密度影，最大径面大小约30 mm×34 mm，增强扫描呈轻度强化；d～f：镜下均为中、低分化腺癌，边缘未见肿瘤侵犯，淋巴结无癌转移。

图2 肺腺癌(含腺泡腺癌、贴壁生长型腺癌成分)CT及病理图片 a：CT扫描可见空洞、胸膜凹陷征；b、c：病理结果示右肺上叶结节，镜下见肺泡间隔增宽，纤维组织增生

图3 腺泡型肺腺癌CT及病理图片 a、b：CT扫描示右肺下叶后基底段见团块状高密度影，呈不均匀强化；c、d：病理示肿瘤累及脏层胸膜，淋巴结无癌转移

3 讨论

近几十年来，肺癌的病理学类型发生了较大的变化，肺腺癌的发病率显著上升，约占肺癌50%以上[6]。按照组织分化程度具有低、中、高分化，根据病理类型、生长方式可分为多种不同类型的肺腺癌，为临床治疗方案选择与制定提供了可靠依据[7，8]。MSCT可清晰显示病灶内部特征及其与周围结构关系等优势，在评估病理组织分类、生物学行为上具有一定地位[9]。

国外相关报道指出，肿瘤恶性程度、转移概率与其体积呈正比[10]。而MSCT可通过测量肿瘤最大直径来反映其体积。同时，也有学者认为通过肿瘤的倍增时间可有效鉴别其良恶性。Park等[11]报道发现，恶性肿瘤病理类型不同，其倍增时间亦不一致。Conway等[12]发现，与直径>3 cm的肿瘤相比，直径<3 cm 的肿瘤DNA含量更低，并且3 cm是DNA干系水平及生物学特征发生转变的重要时期。本组研究示，不同病理亚型、组织分化程度肺腺癌的直径比较差异显著，与上述文献报道一致。

分叶征主要由于肿瘤细胞生长速度不均衡及邻近的支气管或血管暂时及局部地阻碍癌细胞发展所致，是诊断肺腺癌的重要征象之一[13，14]。本组研究中，分叶征在不同病理亚型、组织分化程度肺腺癌间比较差异显著，病理亚型中以附壁型肺腺癌分叶征所占比例最低，提示附壁型肺腺癌的恶性程度低于其它3种亚型，在区分低、中高分化腺癌中具有重要作用。

毛刺征是指肿瘤灶边缘向周围肺野伸展的呈放射状、无分支的细、短线条影，近瘤体处略粗[15]。Kim等[16]研究认为，毛刺征是病理性脉管浸润的独立危险因素之一。本研究中，以浸润性肺腺癌中毛刺征的检出率较高，且不同组织分化程度间差异显著。但在不同病理亚型肺腺癌毛刺征比例比较无差异。这说明毛刺征在诊断肺腺癌组织分化程度中具有提示作用，但对肺腺癌病理亚型的鉴别诊断意义不大。

空气支气管征是指病灶内连续层面出现的长条或小泡状空气样低密度影。该征象主要存在与附壁式生长的肿瘤中，具有该征象的肿瘤侵袭性较弱，其生物学行为通常表现为低度恶性，但部分高度恶性的肿瘤也可见此征象[17]。本组研究结果发现，不同病理亚型肺腺癌的空气支气管征比较差异具有统计学意义，但在不同组织分化程度中无显著差异，对生物学行为的评价意义可能不大。

空泡征常见于瘤体中央区，少数接近边缘，呈点状低密度影。Akamine等[18]研究表明，此征象主要见于分化较好、附壁式生长的肺腺瘤。本组研究中，空泡征在不同病理亚型、组织分化程度间差异均无统计学意义，可能是因为浸润性肺腺癌较微浸润性肺腺癌病变进展程度相对较重有关。

胸膜凹陷征指肿瘤与胸膜之间的三角形或线条状影等。有研究认为，该征象为早期周围型肺腺癌的特征性改变[19]。本组研究中低分化组胸膜凹陷征发生率显著高于中高分化组，而在不同病理亚型中无明显差异，提示胸膜凹陷征一定程度上可提示肿瘤的恶性程度，在鉴别诊断病理亚型中的价值不高。

血管集束征是瘤体周围血管受牵拉或包绕。Casteillo等[20]研究认为无血管集束征的周围型肺腺癌其恶性程度显著低于有血管集束征者；该征象是肺内结节恶性特征之一。但在本组研究中，血管集束征在不同病理亚型、组织分化程度间均无差异，分析其原因可能与本次研究纳入样本量过少有关。

综上，不同组织分化程度、病理亚型周围型肺腺癌的MSCT征象具有一定特征性，对周围型肺腺癌病理亚型、组织分化程度的预测有一定帮助。