椎间孔镜下椎板间入路选择性减压治疗对退行性腰椎管狭窄患者围手术指标、Oswestry功能障碍指数及并发症的影响

邵 林，李同相，肖 睿，邓焰军

(四川省宜宾市第一人民医院骨科，四川 宜宾 644000)

退行性腰椎管狭窄与机体功能退化导致神经根管或椎管狭窄有关，一旦加重可影响患者神经功能并引发多种并发症[1，2]。既往以全椎板切除术治疗该疾病，但经临床长期应用发现，该术式对患者机体创伤较大，导致术后恢复慢，影响预后；予以椎间孔镜下椎板间入路选择性减压不仅可减轻患者损伤程度，还可缩短恢复时间，减少并发症[3～5]。本研究对退行性腰椎管狭窄患者给予不同手术方式干预，并分析对患者各项临床指标的影响。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年5月至2020年5月在我院手术治疗的92例退行性腰椎管狭窄者，纳入标准：①经临床实验室、影像学等相关检查显示为腰5/骶1椎间盘突出；②临床资料完整；③所有患者均知晓本研究并签署知情同意书；④该研究经医院伦理委员会批准(YBSDYRMYY-2017-012)。排除标准：①不符合本次手术指征；②存在重要器官严重疾病者。按照手术治疗方式不同分为对照组和观察组各46例，对照组男24例，女22例，年龄(65.37±5.24)岁；Ⅰ度狭窄 20 例，Ⅱ度狭窄13例；Ⅲ度狭窄 13 例。观察组男25例，女21例，年龄(65.12±5.45)岁；Ⅰ度狭窄 18 例，Ⅱ度狭窄 15例，Ⅲ度狭窄 13例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法两组均取俯卧位，硬膜外麻醉。对照组行全椎板切除术：以X 射线机对病灶明确，以病变椎体为中心做手术切口，对骶棘肌分离，暴露病变椎板关节突及椎体棘突，借助 X射线机确定螺钉位置、长度、方向合理后，并将其拧入，对椎板、棘突切除减压，双侧关节突尽可能保留，切除增生韧带，充分扩大隐窝、神经根管，安装融合器、连接棒，锁紧螺帽固定。剩余关节突、椎板以系统植骨，冲洗切口，留置引流。观察组在椎间孔镜下椎板间入路选择性减压：麻醉方法及病灶明确方式与对照组一致，病灶明确后，以椎间盘上缘、腰椎棘突中线为穿刺部位，注射利多卡因，将导丝顺穿刺针硬膜外间隙中，以导丝为中心做手术切口，并插入扩张管。确定位置后拔除导管，使用环锯打磨，置入保护套管，明确位置后，置入椎间孔镜，清除突出髓核；椎管侧隐窝狭窄者，可以先切除于部分上关节突、增生退变黄韧带。待双侧神经根处松弛状态，且硬膜囊能够自主搏动时，说明手术成功。移除保护套管，缝合切口。

1.3 观察指标①两组临床疗效[6]：治疗后疼痛、麻木、无力等症状消失，肌力检查显示完全恢复，腿部抬腿≥70°为显效；治疗后疼痛、麻木、无力等症状较前减轻，肌力检查显示达到Ⅳ级，腿部抬腿30°～70°为有效；治疗后临床症状与治疗前无明显差异，甚至较前加重为无效；总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②记录两组围手术指征：腰椎功能恢复时间、手术时间、住院天数，计算隐性失血量[7](理论失血总量-显性失血量)、显效失血量(术中出血量+术后伤后流血量+术后引流袋内血量)。③功能恢复及疼痛情况：功能恢复以Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[8]评定，由疼痛强度、提物、步行、社会生活等10个方面构成，各项为0～5分，总分为50分，得分越高功能恢复越差。以视觉模拟疼痛表(VAS)[9]判定疼痛，总分10分，分数越高疼痛越严重。④生活质量：以健康SF-36量表(SF-36)[10]评价患者生活质量，包括躯体疼痛、生理职能、生理功能、社会功能、情感职能、精神健康、总体健康、精力8个领域，含36个条目，得分越高证明患者生活质量越好。⑤两组并发症发生情况，包括切口感染、健侧肢体疼痛、骨纤维增生、局部肿胀等。

1.4 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计量资料比较采用t检验或重复测量数据的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组疗效比较观察组总有效率高于对照组(χ2=8.731，P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

2.2 两组围手术指标比较观察组各项围手术指征均优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术指标比较

2.3 两组VAS评分、ODI比较术后3、6个月两组VAS评分、ODI指数均较术前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组VAS评分、ODI比较

2.4 两组SF-36评分比较术后观察组SF-36各项评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组SF-36评分比较 (分)

2.5 两组并发症发生情况比较观察组总并发症率低于对照组(χ2=5.059，P<0.05)，见表5。

表5 两组并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

研究表示，若退行性腰椎管狭窄不及时治疗，不仅加重病情严重程度，还可导致患者失去生活自理能力[11～13]。全椎板切除术是既往临床治疗退行性腰椎管狭窄患者的有效方式，通过摘除髓核，以改善腰椎管狭窄，促进患者身体恢复[14]。但随着临床医疗技术的不断发展，研究发现，采用全椎板切除术治疗对患者机体造成的创伤较大，且术中摘除髓核时易破坏腰椎稳定结构，造成术中出血量增加，影响预后[15，16]。而椎间孔镜下椎板间入路选择性减压治疗是采用微创方式进行手术入路，可显著降低手术创伤，还可在保留椎板的同时，减轻神经根造成的压迫，使患者损伤最大程度降低；另外，术中采用射频消融技术对残留髓核组织进一步清除，可降低术后粘连、感染等并发症，利于术后恢复[17，18]。Divi等[19]对78例退行性腰椎管狭窄患者予以手术治疗发现，采用椎间孔镜下椎板间入路选择性减压治疗的患者临床疗效显著。本研究结果显示，观察组患者临床疗效显著优于对照组，且并发症发生率低。这与Ha等[20]研究结果一致，说明椎间孔镜下椎板间入路选择性减压治疗较全椎板切除术退行性腰椎管狭窄患者临床疗效佳，具有一定安全性。同时，本研究对比两组患者手术指征发现，观察组患者术中出血量、手术时间、腰椎功能恢复时间及住院时间明显优于对照组，考虑原因与手术采用椎间孔镜下减压切口微创，不受狭窄部位影响，满足侧隐窝、中央管等不同狭窄部位治疗需求，使手术时间缩短，术中出血量降低，利于术后恢复有关[21，22]。

ODI指数作为国际上评判下腰痛功能障碍的量表指标，对反映功能恢复情况具有重要作用[23]。本研究显示，观察组患者ODI评分随治疗时间的延长，改善情况越显著。说明椎间孔镜下椎板间入路选择性减压有助于改善患者腰椎功能障碍，并加速术后腰椎功能的恢复[24]。Afaunov、Burgstaller等[25，26]也证实这一观点。VAS评分作为腰椎病疼痛情况的量化参考[27]。本研究对退行性腰椎管狭窄患者进行多时间点疼痛情况监测发现，观察组患者经手术治疗后疼痛情况显著改善，提示椎间孔镜下椎板间入路选择性减压治疗可减轻疼痛程度，促进恢复，提升患者生活质量。

综上，退行性腰椎管狭窄者以椎间孔镜下椎板间入路选择性减压可有效改善功能情况及手术指征，降低疼痛，且术后并发症低，值得临床推广。